賓俊杰 崔冰 黃濤 葉玉微

[基金項目]惠州市新冠肺炎應(yīng)急防治科技專項項目（2020SC0713013）

[摘要] 一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大規(guī)模感染在2019年12月率先在中國武漢爆發(fā)了，其傳染性極強，短短幾個月內(nèi)，疫情迅速在全球范圍內(nèi)蔓延、肆虐。各級政府及衛(wèi)生健康管理部門高度重視此次COVID-19引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國更是全民齊心協(xié)力共同參與在本次激烈的防疫攻堅戰(zhàn)中。疫情的有效控制離不開醫(yī)院高效的診療工作，而影像學(xué)檢查和診斷無疑是本次抗擊COVID-19的重要的一環(huán)，這對放射科是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。如何實現(xiàn)大規(guī)模人群篩查和臨床定向檢測，做到既確保診斷質(zhì)量同時又保障安全防控是醫(yī)院防控重點之一。因此，建立COVID-19快速規(guī)范的影像學(xué)檢查流程和嚴密有效的防控體系具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]新型冠狀病毒肺炎;放射科;影像學(xué)檢查;傳染病防控

分類號：R197.323

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引起以肺部炎癥為主的急性傳染病，該病毒主要通過飛沫和接觸傳播，迅速在全國各地乃至全球范圍內(nèi)蔓延。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，包括無癥狀感染者。人群普遍易感[1]。COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》 規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]，同時納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。

在醫(yī)療系統(tǒng)COVID-19的防疫攻堅戰(zhàn)中，放射科的工作舉足輕重，除了因為放射科具備鋒利的“矛”，同時必須擁有堅實的“盾”，體現(xiàn)在：一方面，影像學(xué)檢查對COVID-19診斷具有重要作用，規(guī)范的CT檢查技術(shù)是COVID-19感染病例排查、早期診斷和療效評估的重要保障;另一方面，規(guī)范的放射科影像學(xué)檢查工作流程是阻止COVID-19院內(nèi)傳播和擴散，有效降低影像檢查環(huán)節(jié)中患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員之間的感染風(fēng)險的有力措施[3-7]。

在疫情初期，意識到疫情防治任務(wù)的艱巨性和長期性，我院放射科嚴格按照我院“早謀劃、早預(yù)防、早篩查、早隔離、早診治”的“五早”原則開展防控工作。隨著疫情的不斷擴散，患病人數(shù)劇增，患者來源情況逐漸變得更加多樣化、復(fù)雜化。筆者結(jié)合相關(guān)文獻以及在科室抗擊COVID-19實踐工作中的體會，將從科內(nèi)應(yīng)急防控小組、影像學(xué)檢查及報告流程、放射科感控安排、心理疏導(dǎo)措施等4個方面探討COVID-19疫情下區(qū)級醫(yī)院放射科的防控策略【圖1】。

一、科內(nèi)應(yīng)急防控小組

我院放射科迅速成立應(yīng)急防控小組積極應(yīng)對COVID-19，科內(nèi)各個崗位成員團結(jié)協(xié)作，認真接受防控知識培訓(xùn)并共同承擔各自分派任務(wù)，做到科室內(nèi)部分工明確，責任到人的高效運作整體?？浦魅螕涡〗M組長，負責構(gòu)建全科COVID-19流行期間防控體系，統(tǒng)籌安排科內(nèi)不同組別包括診斷、技術(shù)、護理、登記人員工作，溝通并協(xié)調(diào)科室各組工作。科室感控醫(yī)生擔任診斷組長，負責影像圖像質(zhì)量控制，組織學(xué)習(xí)COVID-19影像特征并擬定科內(nèi)診斷報告標準，安排組內(nèi)醫(yī)師保質(zhì)保量完成診斷工作。科室技師長擔任技術(shù)組長，負責優(yōu)化影像檢查方案并監(jiān)督，合理調(diào)配不同崗位技術(shù)人員高效完成檢查工作?？剖腋锌刈o士擔任護理組長，負責科內(nèi)感染防控管理，監(jiān)督科室環(huán)境分區(qū)布局、培訓(xùn)及指導(dǎo)全體人員防護工作，監(jiān)督并指導(dǎo)保潔員清潔工作等?？剖业怯浗M長負責調(diào)配組內(nèi)人員協(xié)助技術(shù)組流暢完成檢查工作。

二、影像學(xué)檢查及診斷流程[3-7]

由于 DR 為二維影像，圖像有重疊，提供診斷信息有限，CT 為三維斷面影像，沒有重疊，并可多方位重建，故COVID-19影像學(xué)檢查首選 CT 檢查。我院所有受檢者均采取胸部HRCT檢查。

1.患者識別：對于近期具有流行病學(xué)史人士、接觸過湖北地區(qū)人士或新型冠狀病毒感染疑似或確診患者、不明原因的發(fā)熱人士，均須提前分流患者，并統(tǒng)一安排在規(guī)定的檢查室接受檢查。

2.接診前準備：①固定西門子SOMATOM Emotion 16排CT接診疑似或確診病例，此機型可在操控臺升降床，具備獨立控制室（操作間），檢查后消毒;②機房采用新風(fēng)系統(tǒng)中央空調(diào)的，將空調(diào)送風(fēng)量和排風(fēng)量開到最大; ③為了減少病毒接觸傳播，檢查床鋪一次性床單，使檢查設(shè)備與患者隔離;④安排 2 名技師，1 名負責操作掃描，1 名負責進機房擺位（按照國家疾控中心要求，操作和擺位技師均進行二級或以上防護）;⑤隔間操作：將CT床高設(shè)定為240-270，位置位330-360，通過對講機指導(dǎo)患者自行躺到檢查床上，若無法配合需要協(xié)助，則由1名技師進入機房擺位?！緢D2】

3.患者準備：患者必須全程戴口罩，進機房前使用手部消毒液消毒雙手，或戴一次性手套;去除內(nèi)衣和帶有拉鏈、金屬扣子等的衣物。一般取仰臥位，掃描前對患者進行呼吸訓(xùn)練，囑患者配合呼吸指令進行檢査。一般取吸氣末屏氣。重型及危重型患者，可不做吸氣要求，優(yōu)先保證屏氣。

4.掃描范圍及方向：從肺尖到肋膈角。重型及危重型患者（屏氣困難者）， 可采取從肋膈角到肺尖的掃描方向，減少肺下野因屏氣困難引起的呼吸運動偽影，保證圖像質(zhì)量。

5.掃描參數(shù)：肺窗圖像序列（窗寬1000～2000HU，窗位-700～-500）、縱隔窗圖像序列（300～400HU，窗位30～50）;采用螺旋掃描：管電壓120kV/130kV;使用智能毫安（50-350mAs）;層厚、層間隔為5mm;球管轉(zhuǎn)速0.6s;螺距1.0;開啟迭代重建技術(shù)。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時間，采用大螺距1.5或1.7，縮短球管轉(zhuǎn)速、加大準直寬度來調(diào)節(jié)，以減少患者呼吸運動偽影。在此基礎(chǔ)上最大限度的采用低劑量掃描，減少輻射劑量。

6.后處理方式：常規(guī)后重建0.625mm層厚橫斷位、1.0mm層厚冠狀位及矢狀位高分辨肺窗圖像;有需要情況下增加1.0mm層厚的任意方位高分辨肺窗圖像重建。

7.影像特征：（1）早期CT表現(xiàn)常為雙肺多發(fā)病灶，單發(fā)少見;病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多見;病灶以不規(guī)則形、扇形多見，也可呈片狀或類圓形，病灶一般不累及整個肺段;病灶密度不均，常為局限性小斑片或者大片狀磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管及厚壁支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚，實變范圍小且局限，其內(nèi)可見空氣支氣管征。（2）進展期CT表現(xiàn) 病灶分布區(qū)域增多，部分病變范圍融合擴大，可累及多個肺葉;病灶密度增高，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變，呈不規(guī)則狀、楔形或扇形，邊界不清，支氣管血管束增粗或胸膜下見多灶性肺實變影;病灶進展及變化迅速，短期內(nèi)復(fù)查形態(tài)變化大，可以合并肺組織壞死形成小空洞，可見充氣支氣管征，通常無胸腔積液，極少數(shù)伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大。（3）重癥期CT表現(xiàn) 可見雙肺彌漫性病變，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn)，膈面升高;病變密度不均，其內(nèi)見空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn);葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚，并少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。（4）吸收期CT表現(xiàn) 大多數(shù)患者經(jīng)過隔離治療 1 周左右，隨著患者機體的防御功能逐漸增強，病變范圍縮小，病灶數(shù)量減少;密度變淡，肺實變灶逐漸消失，磨玻璃影可完全吸收，滲出物被機體吸收或者機化;影像學(xué)表現(xiàn)變化一般晚于臨床癥狀改善。

8.影像診斷關(guān)注重點：雙肺野外帶是否具有典型的磨玻璃樣陰影。

9.影像診斷確認方式：采用“三步法”閱片模式，第一步，技師掃描后初步判斷患者肺部有無典型病灶，如有發(fā)現(xiàn)，第一時間直接向高級職稱醫(yī)師反饋，同時把受檢者控制在檢查室內(nèi)（針對未確診COVID-19所有受檢者），值班時可采用移動網(wǎng)絡(luò)（手機）會診，手機閱片后給出答復(fù)，等待明確答復(fù)后再放其離去或通知相關(guān)科室醫(yī)護人員接走。第二步，非高級職稱醫(yī)師仔細查看圖像后發(fā)現(xiàn)疑似病灶，立即向當班的高級職稱醫(yī)師反饋，待確認后第一時間電話通知臨床醫(yī)生。第三步，高級職稱醫(yī)師24小時×7天無間斷在線會診，對每一例疑似患者，在30分鐘內(nèi)利用手機或電腦網(wǎng)絡(luò)進行會診，并給出診斷意見;對于疑難患者，需經(jīng)過三名高級職稱醫(yī)師聯(lián)合會診后，需要有兩位以上醫(yī)師意見一致，并給出最后診斷意見。

10.影像診斷報告書寫：應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會《放射科質(zhì)控規(guī)范》及相關(guān)放射診斷質(zhì)控要求，對病變特征（包括病變位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、密度等）進行詳細描述。診斷結(jié)論要清晰回答臨床關(guān)心的問題，特別是發(fā)熱門診的接診患者，要能體現(xiàn)COVID-19診斷傾向性意見。報告在2小時內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)疑似病例時間縮短為30分鐘內(nèi)并立刻上報。

（1）當已知受檢者病毒核酸結(jié)果為陽性：

①影像檢查未見異常，需要提示3-5天內(nèi)復(fù)查。

②影像表現(xiàn)符合者，給出確定性診斷，并建議密切復(fù)查動態(tài)觀察變化;復(fù)查病例，明確病灶變化情況，如進展或好轉(zhuǎn)等。

（2）當未知受檢者病毒核酸結(jié)果或結(jié)果為陰性者：

①影像檢查未見異常，但臨床癥狀和血常規(guī)檢查異常者需提示3-5天內(nèi)復(fù)查。

②影像檢查發(fā)現(xiàn)異常，首先判斷是否為感染性病變，其次結(jié)合影像學(xué)特征判斷是否為病毒性感染，最后初步判斷是否為新冠肺炎，同時建議密切復(fù)查動態(tài)觀察變化。

胸部HRCT檢查對COVID-19患者篩查及診斷具有非常重要價值，但確診仍需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析。

三、放射科感控安排

1.科室感控布局

設(shè)置專用檢查室，固定CT機用于發(fā)熱患者、疑似患者和確診患者的檢查，不與其他門診、急診及住院患者公用。

放射科具體布局滿足防控要求，影像檢查區(qū)域?qū)嵭小叭齾^(qū)兩通道”管理，為防止交叉感染，設(shè)置污染區(qū)（登記室、增強準備室、檢查室、候診區(qū)域、運送通道、電梯和患者衛(wèi)生間）、半污染區(qū)（操作室、檢查室之間的通道、半污染區(qū)到更衣室之間的區(qū)域）和清潔區(qū)（更衣室、辦公室、診斷室、值班室、會議室、茶水間、休息室和庫房等）。急診、發(fā)熱門診與影像檢查室間有明確的導(dǎo)向指示帶，檢查室外有已規(guī)劃好的分流、等候區(qū)域。將工作人員通道與患者通道分開，非必要通道可以臨時關(guān)閉，工作人員和患者按照區(qū)域劃分通行路線。

2.崗位及對應(yīng)防護安排

放射科防控工作中，最重要的崗位分別是診斷、技術(shù)，以及檢查后保潔工作。其中技術(shù)工作作為第一線，需要直接面對患者，防護等級按照國家相關(guān)要求分為三種情況執(zhí)行：①針對確診或疑似COVID-19患者，技術(shù)人員應(yīng)嚴格按照二級防護標準做好個人防護，同時根據(jù)科室環(huán)境分區(qū)管理標準做好防護用品的穿脫;②針對一般發(fā)熱門診患者，技術(shù)人員采取一級或二級防護標準做好個人防護;③對于重癥及危重癥COVID-19患者，床旁拍攝技術(shù)人員采取三級防護標準做好個人防護，同時根據(jù)病區(qū)管理的要求做好防用品的穿脫。診斷醫(yī)師因不需直接與患者接觸，可按照一級防護標準做好個人防護。保潔人員需不直接接觸患者，但要在污染區(qū)進行清潔，按照二級防護標準做好個人防護。護理人員根據(jù)不同任務(wù)崗位區(qū)分安排，如在污染區(qū)負責COVID-19患者增強檢查行靜脈穿刺時采取三級防護標準做好個人防護;如需進入檢查室協(xié)助接針但不接觸患者時，采取二級防護;如在潔凈區(qū)進行指導(dǎo)工作，采取一級防護。登記人員根據(jù)是否無紙化操作采取一級或二級防護。需要特別注意的是檢查中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量避免與患者有肢體接觸，減少與患者交流，督促患者全程佩戴好口罩。

穿防護用品流程：七步洗手-戴帽子-戴醫(yī)用防護口罩（N95，漏氣試驗）-穿防護服（脫鞋后）-戴乳膠手套（內(nèi)層）-穿一次性隔離衣- 戴乳膠手套（外層）--穿膠靴-穿靴套-戴護目鏡/防護面屏-檢查穿戴嚴密性。

脫防護用品流程：（污染區(qū)：清除可見污物-手衛(wèi)生-脫外層鞋套-手衛(wèi) 生-脫隔離衣連同外層手套-手衛(wèi)生）-（半污染區(qū)：摘護目鏡/面屏-手衛(wèi)生-脫防護服連同內(nèi)層手套、靴套-手衛(wèi)生-摘醫(yī)用防護口罩（N95）-摘帽子-七步洗手）。

3.放射科消毒

設(shè)備消毒：患者檢查完畢后，使用1000mg/L的含氯消毒液進行擦拭，如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。謹慎使用消毒噴霧裝置，因為噴霧可能會滲入設(shè)備內(nèi)部，導(dǎo)致短路或腐蝕、損壞。切忌使用腐蝕性、溶解性消毒劑或滅菌劑。

地面消毒：機房地面使用1000mg/L的含氯消毒液進行擦拭，有肉眼可見污染物時，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。候診區(qū)、走廊地面消毒用1000mg/L的含氯消毒劑進行消毒。如有污染物處理方法同機房內(nèi)。

空氣消毒：在無人狀態(tài)下采用紫外線照射消毒，作用時間>30分鐘。操作中同時使用空氣消毒機進行持續(xù)消毒。打開檢查室自動門通風(fēng)。

疑似或確診患者檢查結(jié)束后，對設(shè)備、地面及空氣消毒一次?！緢D3】

4.廢棄物管理

患者所有的廢棄物應(yīng)當視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法管理》。對檢查過疑似患者或者確診患者的工作人員的防護用品，應(yīng)在做完檢查后直接丟棄于雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要求標識清楚、密閉轉(zhuǎn)運。

四、心理疏導(dǎo)措施

COVID-19短時間的大爆發(fā)無疑已經(jīng)引起了社會的恐慌，面對謠言的散播、群眾的焦慮，悲觀的情緒迅速蔓延。心理防控不容忽視，如何運用科學(xué)知識正確應(yīng)對，也成為了疫情防控關(guān)鍵時期每個社會公民應(yīng)當履行的責任，當中，作為抗疫前線的醫(yī)務(wù)人員更是應(yīng)該起到帶頭作用。國家針對疫情可能導(dǎo)致的患者恐懼、公眾焦慮、醫(yī)務(wù)人員耗竭等心理應(yīng)激，為進行緊急心理危機干預(yù)制定了相關(guān)規(guī)范和指導(dǎo)以促進社會穩(wěn)定。

放射科的一線抗疫工作人員面臨著工作強度大、心理壓力大等突出問題，需要進行一級干預(yù)與疏導(dǎo)。醫(yī)院及科室可通過多方位實現(xiàn)工作人員的心理疏導(dǎo)：科主任及各組別主管積極進行心理建設(shè)和技術(shù)減壓，幫助紓解員工消極情緒;提醒勞逸結(jié)合，提供足夠營養(yǎng)支持和休息保障;鼓勵多與家人、朋友、同事交流與傾訴;一旦發(fā)現(xiàn)情緒狀態(tài)異常，建議尋求專業(yè)幫助。只有當放射科的每一位工作人員都保持良好的心態(tài)、專業(yè)的常態(tài)、細心的狀態(tài)下積極投身在這場抗擊COVID-19的戰(zhàn)役中，才能更好保護自己，也保衛(wèi)者患者們。

放射科在此次COVID-19戰(zhàn)役中作用舉足輕重，它的“矛”與“盾”都是這場戰(zhàn)斗中不可缺少的。建立COVID-19快速規(guī)范的影像學(xué)檢查流程和嚴密有效的防控體系具有重要的意義，是醫(yī)院實現(xiàn)“科學(xué)、高效、規(guī)范”的抗擊COVID-19的重要環(huán)節(jié)。

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