時(shí)運(yùn)

一、發(fā)生急性心肌梗死，首要的治療措施是什么？

急性心肌梗死發(fā)病突然，病死率及致殘率高，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

急性心肌梗死最主要的治療措施是盡早恢復(fù)心臟缺血梗死部位的血流供應(yīng)，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。首選直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)應(yīng)完成第一次球囊擴(kuò)張，對(duì)所有發(fā)病12個(gè)小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)直接進(jìn)行PCI治療。因此，急性心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。目前我國(guó)各地都在推行胸痛中心的建設(shè)。

如無(wú)急診PCI治療條件或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若無(wú)溶栓治療禁忌證，應(yīng)對(duì)發(fā)病12個(gè)小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

大量研究表明，在急性心肌梗死發(fā)生后的最初4個(gè)小時(shí)內(nèi)，將近90%患者有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。對(duì)這些患者采用溶栓治療，可以挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善左心室功能及降低病死率。溶栓治療的效果與溶栓開(kāi)始的時(shí)間密切相關(guān)。發(fā)病1個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓，病死率降低47%;發(fā)病3個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓，病死率降低23%;發(fā)病3～6個(gè)小時(shí)開(kāi)始溶栓，病死率降低17%。可見(jiàn)急性心肌梗死發(fā)病早期盡早進(jìn)行溶栓治療可明顯降低病死率。溶栓治療有冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及靜脈溶栓治療兩種，后者給藥方便并可及早用藥，療效與冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療相近，故應(yīng)用更加廣泛。

二、哪些藥物可以縮小心肌梗死范圍？

縮小心肌梗死的目標(biāo)是及時(shí)恢復(fù)冠脈血流，最主要的措施為血運(yùn)重建。主要采用冠狀動(dòng)脈介入治療，或者是選用溶栓治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可有效地挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍。此外，還可采用早期藥物治療，包括血管擴(kuò)張劑和β受體阻滯劑的應(yīng)用。

1.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：如硝酸甘油靜滴，通過(guò)減輕心臟負(fù)荷，改善側(cè)支循環(huán)，改善心肌梗死時(shí)的左心室功能，增加心輸出量，降低充盈壓，解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量而縮小梗死面積。

2.β受體阻滯劑應(yīng)用：早期應(yīng)用β受體阻滯劑，可顯著降低心肌耗氧量，改善心肌血流的分布。此外，還可延長(zhǎng)心肌舒張期，增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液流向損傷區(qū)域，以減少或避免造成心肌不可逆性的損傷。

上述治療措施的盡早及合理應(yīng)用，對(duì)于縮小梗死面積、改善預(yù)后具有重要意義。

三、心肌梗死后無(wú)心絞痛發(fā)作還需要長(zhǎng)期服藥嗎？

心肌梗死患者不能擅自停藥，需要長(zhǎng)期服用藥物。

一般來(lái)說(shuō)，急性心肌梗死后完全無(wú)癥狀，對(duì)部分病人來(lái)說(shuō)是病情比較穩(wěn)定、心肌梗死康復(fù)較好、預(yù)后也較好的表現(xiàn)。但是，主觀上無(wú)心絞痛等任何癥狀發(fā)生，并不說(shuō)明已經(jīng)遠(yuǎn)離了心肌梗死的威脅，有時(shí)候在無(wú)癥狀的表象下卻“潛伏”著心肌缺血危險(xiǎn)，由于患者在心肌梗死后痛覺(jué)感受結(jié)構(gòu)遭受破壞或者造成“報(bào)警系統(tǒng)缺陷”。因此，部分患者再次發(fā)生心肌梗死時(shí)，可能沒(méi)有心絞痛等癥狀。在這種情況下，患者可能意識(shí)不到心肌梗死的“大難”再次臨頭，也沒(méi)能及早采取預(yù)防措施，導(dǎo)致部分病人心肌梗死比較完全，梗死的區(qū)域內(nèi)無(wú)存活心肌。所以，這種沒(méi)有心絞痛等癥狀的心肌缺血發(fā)作更加可怕，在患者失去警覺(jué)的情況下猝死。相比之下，有癥狀的患者往往會(huì)采取停止活動(dòng)來(lái)休息、服藥、及時(shí)就醫(yī)等措施。

因此，對(duì)于有心肌梗死的患者，只要有心肌缺血的證據(jù)，無(wú)論是有癥狀還是無(wú)癥狀，都應(yīng)該接受藥物治療。

那么，對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀者，如何知道自己是否有無(wú)癥狀性心肌缺血呢？最常用的檢查手段是冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肌核素掃描。所以，心肌梗死患者，不論是否存在心肌缺血，均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物（代表藥物有腸溶阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、降低膽固醇藥物（代表藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他?。?、β受體阻滯劑（代表藥物有倍他樂(lè)克緩釋片）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（代表藥物有卡托普利、依那普利、福辛普利、貝那普利）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）（代表藥物有厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦）。

目前，大多數(shù)指南均建議急性心梗后服用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或聯(lián)用替格瑞洛1年以上，然后不論是否植入冠脈支架，長(zhǎng)期服用阿司匹林。

降膽固醇藥物可用來(lái)降低膽固醇。膽固醇含量增高易引起冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄加重就會(huì)引起血管閉塞，進(jìn)而血栓形成就發(fā)生心梗。

β受體阻滯劑的藥理作用是通過(guò)減慢心率來(lái)降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心梗后心室重構(gòu)改善心功能。但是，以下三種情況慎用此藥：患者合并支氣管哮喘、血壓低于90/60毫米汞柱、心率低于60次/分。

很多患者把ACEI/ARB當(dāng)成降壓藥。因此，對(duì)醫(yī)生應(yīng)用此藥提出疑問(wèn)。實(shí)際上，患者心梗后應(yīng)用此類藥，主要作用不是降壓，是改善心梗預(yù)后，即使血壓不高也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

編輯：遲昊? XuDaPing123@163.com