趙蕊妮，李風(fēng)舟，周專(zhuān)元，沈皓純，孔垂宇娟，陳金武，劉 偉，鄔慧姬，張亞瓊，路 璐，吳補(bǔ)領(lǐng)

口腔種植技術(shù)通過(guò)在缺牙區(qū)牙槽骨內(nèi)植入具有高度生物相容性的牙種植體，并在種植體上完成義齒修復(fù)，具有舒適度高、美觀精致、成功率高、使用安全等優(yōu)勢(shì)[1]，目前成為牙齒修復(fù)的重要手段，在國(guó)內(nèi)種植手術(shù)麻醉方式普遍采用局麻。然而，臨床中常常存在一些特殊的高齡患者，這些患者往往存在多顆牙齒或全口牙齒缺失的情況，需要進(jìn)行全口種植。由于全口種植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之老年患者合并癥多、精神高度緊張，種植手術(shù)中的不適感及疼痛刺激易誘發(fā)心腦血管意外發(fā)生，因此選擇全身麻醉可以增加安全性與舒適性。然而，高齡患者在全麻下實(shí)施全口種植對(duì)圍術(shù)期與護(hù)理管理提出了更高的要求。此外，口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展使得應(yīng)用數(shù)字化種植導(dǎo)板輔助種植體植入技術(shù)日趨成熟，可以極大的提升全口種植的效果及成功率，在高齡患者應(yīng)用意義更大。目前國(guó)內(nèi)在全身麻醉下應(yīng)用數(shù)字化種植導(dǎo)板輔助進(jìn)行高齡患者的全口種植病例報(bào)道較少，特別是在圍術(shù)期患者評(píng)估、監(jiān)測(cè)管理、護(hù)理配合方面的經(jīng)驗(yàn)明顯欠缺，需要進(jìn)一步研究。本研究對(duì)在南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院（坪山）實(shí)施的6例全麻下行數(shù)字化引導(dǎo)的高齡患者全口種植手術(shù)的圍術(shù)期全程管理和手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年6月—2021年6月在我院行全麻下數(shù)字化引導(dǎo)的全口種植手術(shù)患者6例，男，年齡63～76歲，平均（71.0±4.6）歲；均患有全身系統(tǒng)性疾病，全口牙齦萎縮，口腔衛(wèi)生差?；颊呓?jīng)評(píng)估全身情況及口腔疾患后，均采用全麻下行濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factors，CGF）及數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下全口種植術(shù)，術(shù)中拔除殘根、殘冠及松動(dòng)牙齒后植入種植體。手術(shù)均取得成功，術(shù)后經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月的療效隨訪，無(wú)種植體發(fā)生松動(dòng)，患者所有種植牙固位性和功能均保持很好。

1.2 研究方法 回顧分析6例老年男性患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理管理、麻醉術(shù)前準(zhǔn)備、數(shù)字化導(dǎo)板前期制作、以及術(shù)后24 h、2周及3個(gè)月后恢復(fù)等方面的情況，歸納討論高齡患者全麻下行數(shù)字化引導(dǎo)全口種植圍術(shù)期管理與護(hù)理特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 本研究中6例患者年齡均大于60歲，患有全身系統(tǒng)性疾病，但未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病伴發(fā)所致的心、腎等器官損害，生活狀態(tài)良好，匯總我院6例高齡種植患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)診治情況如下，最大程度降低患者口腔治療中的風(fēng)險(xiǎn)（表1）。

表1 種植患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)診治匯總

2.1.2 數(shù)字化導(dǎo)板前期制作 椅旁技工利用患者現(xiàn)有舊活動(dòng)義齒的頜位關(guān)系制作出帶有硬底放射基托的蠟堤，口內(nèi)試戴時(shí)按全口義齒蠟堤制取法確定好咬合及唇齒關(guān)系，固定后拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）放射影像；椅旁技工對(duì)CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和處理，三維重建設(shè)計(jì)并制定方案，完成種植手術(shù)導(dǎo)板的制作。術(shù)前試戴完成的手術(shù)導(dǎo)板浸泡于0.3%碘伏15 min待用，最后術(shù)者根據(jù)確認(rèn)好的手術(shù)計(jì)劃流程進(jìn)行植入。在上述流程中，配合護(hù)士需要在術(shù)前告知患者整個(gè)種植手術(shù)的基本過(guò)程，并回答患者提出的問(wèn)題，消除患者術(shù)前焦慮心理。同時(shí)，按照上述方案要求陪同患者進(jìn)行CBCT的拍攝，保證輻射導(dǎo)板在拍攝過(guò)程中位置的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性，以保障在數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)及手術(shù)方案的制定中的精確性，減少術(shù)中誤差。并且，要注重患者口腔衛(wèi)生方面的宣教，教會(huì)患者正確清潔牙齒的方法。

2.2 圍術(shù)期護(hù)理管理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫(xiě)《病史調(diào)查表》，了解患者現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等情況。巡回護(hù)士引領(lǐng)患者進(jìn)入手術(shù)室，連接多參數(shù)生理監(jiān)測(cè)儀。協(xié)助患者使用濃度為0.12%的復(fù)方氯己定含漱液10～20 ml進(jìn)行含漱，每次1 min，含漱3次以達(dá)到短期內(nèi)抑制口內(nèi)致病菌的效果。漱口完畢后，將牙椅調(diào)節(jié)至手術(shù)位。巡回護(hù)士使用0.5%安多福消毒液進(jìn)行頜面部消毒，消毒范圍上至眼眶下緣下至上頸部，兩側(cè)至耳屏前，協(xié)助器械護(hù)士進(jìn)行無(wú)菌單與無(wú)菌器械臺(tái)的鋪置，連接種植手機(jī)、冷卻鹽水管和強(qiáng)吸管，保障手術(shù)順利開(kāi)展。

2.2.2 術(shù)中濃縮生長(zhǎng)因子(concentrate growth factors，CGF)技術(shù)護(hù)理配合 由于CGF原料來(lái)源于患者自身的靜脈血，巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明CGF應(yīng)用在種植手術(shù)中的作用，告知制取CGF需在術(shù)中抽取靜脈血。在本文的病例護(hù)理過(guò)程中，均依據(jù)以下流程進(jìn)行操作：根據(jù)患者手術(shù)中CGF的需要量抽取患者30～40ml靜脈血放置于真空采血管中，切勿晃動(dòng)或翻轉(zhuǎn)采集管，保持采集管處于直立狀態(tài)，避免出現(xiàn)自然凝血。采血結(jié)束立即將試管對(duì)稱放入離心機(jī)的轉(zhuǎn)筒中離心，分離好的中間纖維蛋白富含CGF可直接使用，如暫不需要，放置于4 ℃冰箱冷藏。術(shù)中巡回護(hù)士先抽取血漿，助手使用專(zhuān)用鑷子夾取中間纖維蛋白層壓制成薄膜片，膜片放入無(wú)菌盒內(nèi)，使用無(wú)菌濕紗布保護(hù)，操作過(guò)程中注意無(wú)菌操作原則。

2.2.3 術(shù)中壓瘡預(yù)防與肢體損傷防護(hù) 由于手術(shù)過(guò)程中患者全程處于全麻狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間在種植牙椅上保持固定仰臥位，同時(shí)高齡患者往往肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差、脂肪組織缺失，極易發(fā)生壓瘡。在管理中首先根據(jù)我院制定的手術(shù)前患者壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，6例患者均屬于壓瘡高危患者。因此，采取了以下措施：①術(shù)前針對(duì)性的對(duì)患者枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、髖部、足跟等易受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)按摩1～2 min；②在易受壓的部位放置凝膠墊，頭部放置頭圈，足踝使用減壓圈，起到減少剪切力和摩擦力的作用；③擺放體位時(shí)在頸部墊小軟枕避免頸部懸空，頭和頸椎處于同一軸線中立位置，防止老年患者在頸椎退行性病變基礎(chǔ)上發(fā)生神經(jīng)損傷；④為緩解術(shù)中受壓組織壓力，巡回護(hù)士至少每2 h對(duì)患者易受壓部位進(jìn)行3～5 min按摩并記錄；⑤在手術(shù)全程中調(diào)節(jié)治療室溫度維持在25 ℃，并采取保暖措施，加蓋棉被保溫，避免患者術(shù)中體溫過(guò)低。通過(guò)上述術(shù)中防治措施，在手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間檢查患者全身皮膚情況，6例患者均未發(fā)生壓瘡。

2.2.4 術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn) 患者在全麻下行CGF及數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下全口口腔種植術(shù)，手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，涉及到的手術(shù)器械繁多，為了提高醫(yī)師、助手、護(hù)士在術(shù)中的配合效率，迅速傳遞術(shù)中器械及物品，術(shù)中設(shè)置一助、二助以及巡回護(hù)士與醫(yī)師配合。手術(shù)開(kāi)始前，一助應(yīng)根據(jù)無(wú)菌原則以及器械使用順序、頻率把手術(shù)器械臺(tái)的器械進(jìn)行4個(gè)區(qū)域的劃分（器械臺(tái)左上角為工具盒放置區(qū)，左下角為醫(yī)師工作區(qū)，右上角為縫合區(qū)，右下角為護(hù)士工作區(qū)），及時(shí)向醫(yī)師傳遞器械并維持器械臺(tái)的整潔。二助應(yīng)根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)方案中確定的種植體型號(hào)及逐級(jí)擴(kuò)孔順序，及時(shí)傳遞固位釘、先鋒鉆、逐級(jí)擴(kuò)孔鉆、備洞至最終深度和寬度，將打開(kāi)的種植體、相應(yīng)種植配件遞予醫(yī)師，傳遞時(shí)與醫(yī)師再次核對(duì)唱點(diǎn)，將收回的鉆針和器械用濕紗布清潔后歸置；巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察患者生命體征與病情變化，當(dāng)種植體植入后，巡回護(hù)士協(xié)助二助將離心好的血制品置于無(wú)菌容器內(nèi)，二助需將凝膠態(tài)的CGF放置在壓模版上制取CGF膜，用鑷子夾取遞予醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師將CGF膜固定于骨粉表面。巡回護(hù)士與醫(yī)師核對(duì)，調(diào)節(jié)種植機(jī)的轉(zhuǎn)速、減速比、扭矩和旋轉(zhuǎn)方向等，及時(shí)進(jìn)行術(shù)中物品的補(bǔ)充，調(diào)節(jié)手術(shù)光源，填寫(xiě)手術(shù)相關(guān)記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理 本研究中觀察的患者麻醉蘇醒后，于麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）留觀，待1 h系統(tǒng)評(píng)估后安返病房。術(shù)后當(dāng)天晚上、18、24 h由專(zhuān)人進(jìn)行術(shù)后訪視，追蹤觀察患者精神狀態(tài)以及傷口情況?；颊咝g(shù)后2 h可飲少量清水，觀察無(wú)惡心嘔吐后4 h可行全流質(zhì)飲食，之后向半流質(zhì)、軟食、普食逐一過(guò)渡。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如24 h內(nèi)嚴(yán)禁刷牙漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔防止感染等。囑患者遵醫(yī)囑使用口服消炎藥治療，術(shù)后7～10 d來(lái)院復(fù)診拆線，若出現(xiàn)傷口疼痛不適等癥狀及時(shí)就診；術(shù)后3～6個(gè)月種植體與骨組織穩(wěn)定結(jié)合可行種植二期手術(shù)。

2.4 療效評(píng)估 本研究中6例患者在全麻下行CGF復(fù)合、數(shù)字化引導(dǎo)下全口種植術(shù)，采用全身麻醉可減輕患者疼痛及緊張焦慮，從而減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后24 h回訪顯示，與局麻下術(shù)后患者相比，6例患者基本無(wú)疼痛，術(shù)后腫脹不明顯，傷口無(wú)出血現(xiàn)象；患者無(wú)恐懼與焦慮心理，圍手術(shù)期整體感受良好。2周后觀察傷口處肉芽組織已覆蓋，周?chē)M織無(wú)炎癥反應(yīng)。3個(gè)月后評(píng)估未見(jiàn)種植體松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥，種植體與周?chē)墙M織結(jié)合良好。

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人牙列缺失的病患數(shù)量進(jìn)一步增加，2015年第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[2]指出，65～74歲老年患者平均存留牙數(shù)為22.5顆，僅有18.3%牙列完整，全口無(wú)牙率可達(dá)4.5%。針對(duì)于無(wú)牙頜的老年患者，全口種植修復(fù)完全依靠種植體作為支撐，接近于天然牙的咀嚼效果，其穩(wěn)定性能為患者帶來(lái)更好的使用體驗(yàn)，越來(lái)越多的老年人為提高生活質(zhì)量選擇進(jìn)行口腔種植修復(fù)。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及口腔醫(yī)師對(duì)于無(wú)痛化、精準(zhǔn)性種植的追求，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的口腔種植技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用在臨床，數(shù)字化種植外科導(dǎo)板作為虛擬到現(xiàn)實(shí)的信息載體可實(shí)現(xiàn)種植體精準(zhǔn)植入，避免損傷鄰牙牙根、神經(jīng)血管束等重要的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)兼顧生物力學(xué)與美學(xué)效果，有利于種植修復(fù)體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。然而，高齡患者普遍患有全身系統(tǒng)性疾病，陳洪濤和姬愛(ài)平[3]在針對(duì)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院急診科5 120例口腔急診患者的研究中發(fā)現(xiàn)，55歲以上患者合并全身系統(tǒng)性疾病大幅度增加，其中75歲以上老年患者中近4/5患有全身系統(tǒng)疾病，患3種以上全身性疾病者占11.5%?？谇环N植過(guò)程中，老年人面臨合并全身系統(tǒng)性疾病、長(zhǎng)期服用藥物等問(wèn)題，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中，大多是在局麻下行口腔種植手術(shù)，全麻下行CGF及數(shù)字化引導(dǎo)下全口種植的案例較少。我院采用全身麻醉下CGF復(fù)合、數(shù)字化引導(dǎo)等技術(shù)進(jìn)行全口種植，提高了種植體植入的準(zhǔn)確性和成功率，減輕患者在局麻種植手術(shù)后的不適感以及降低高齡合并全身性系統(tǒng)性疾病種植患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)極大益處。而上述技術(shù)操作對(duì)護(hù)理工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)，如何安全有效的實(shí)施麻醉與手術(shù)是護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)。

在術(shù)前評(píng)估方面，老年患者合并全身系統(tǒng)性疾病加上手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、情緒緊張、疼痛刺激等誘因，極易發(fā)生突發(fā)緊急醫(yī)療事件。因此，為了保障口腔種植手術(shù)的安全開(kāi)展，術(shù)前有必要對(duì)患者進(jìn)行全身情況的評(píng)估以及分級(jí)，根據(jù)分級(jí)情況術(shù)前提前做好預(yù)防措施，降低術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我院依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA)提出的ASA分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)以及Abraham-Inpijn L等制定的應(yīng)用于歐洲國(guó)家口腔醫(yī)療工作中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)病史調(diào)查問(wèn)卷（EMRRH）[4]，制定了我院特色的種植患者術(shù)前系統(tǒng)性疾病ASA分級(jí)等級(jí)評(píng)定表。我院對(duì)依據(jù)評(píng)估表篩選出的較高治療風(fēng)險(xiǎn)的患者，按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇不同的醫(yī)生、手術(shù)方式、麻醉方式等措施進(jìn)行預(yù)防，以確?；颊咝g(shù)中及術(shù)后的安全[5]。

在本研究所涉及的6例患者護(hù)理工作中，術(shù)中壓瘡預(yù)防與肢體損傷防護(hù)也是需要關(guān)注的重點(diǎn)之一。壓瘡是由于壓力、剪切力或摩擦力長(zhǎng)期作用在局部組織，導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧而壞死的壓力性潰瘍[6]。患者在術(shù)中皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓、靜脈麻醉以及自身情況等其他因素均會(huì)增加術(shù)后發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2.5 h皮膚損傷概率將會(huì)明顯增加，術(shù)中皮膚受壓時(shí)間超過(guò)4 h將不可避免發(fā)生壓瘡[7]。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，由于患者在全麻狀態(tài)下失去自我保護(hù)功能，應(yīng)關(guān)注患者長(zhǎng)時(shí)間固定體位發(fā)生肢體或神經(jīng)損傷的可能。

此外，與青壯年比較，高齡患者心肺功能差，多合并高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，更容易受到殘余麻醉藥物的影響，因此麻醉后復(fù)蘇期的護(hù)理至關(guān)重要[8]。術(shù)后待患者自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)后協(xié)助醫(yī)師拔除氣管導(dǎo)管，給予面罩吸氧、吸痰，嚴(yán)密觀察患者呼吸以及血氧飽和度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；連接靜脈鎮(zhèn)痛泵減輕患者術(shù)后疼痛，避免因疼痛刺激引發(fā)患者躁動(dòng)；繼續(xù)觀察30 min，若患者無(wú)異常則轉(zhuǎn)移至口腔頜面外科病房護(hù)理。

綜上所述，提出以下幾個(gè)方面要點(diǎn)以供未來(lái)護(hù)理工作參考：針對(duì)合并系統(tǒng)性疾病的高齡患者，全口種植術(shù)前采用ASA分級(jí)與EMRRH量表為患者進(jìn)行全身情況評(píng)估，以確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和治療層級(jí)，對(duì)保證手術(shù)安全十分重要；采用數(shù)字化導(dǎo)板輔助技術(shù)及CGF復(fù)合材料技術(shù)對(duì)種植的精確性和成功率具有重要意義，護(hù)理配合中應(yīng)注意口腔影像獲取的精準(zhǔn)，同時(shí)在CGF材料制備中確保質(zhì)量與安全無(wú)菌，為醫(yī)生精準(zhǔn)種植提供技術(shù)上的保障；整個(gè)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，缺乏體位保護(hù)，患者皮膚的保護(hù)和肢體的損傷防護(hù)需要得到護(hù)理團(tuán)隊(duì)足夠的重視；術(shù)中涉及的種植工具和配件種類(lèi)繁雜，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)中采用六手操作以及助手應(yīng)對(duì)手術(shù)器械臺(tái)上的器械進(jìn)行分區(qū)管理，提高手術(shù)器械傳遞效率以及預(yù)防術(shù)中感染；術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理管理是確保手術(shù)效果和患者快速康復(fù)的必要條件，應(yīng)結(jié)合飲食指導(dǎo)、口腔清潔、心理護(hù)理等方面做好術(shù)后護(hù)理工作。