張玉杰，張江畔，張雪飛，張 楠，閻香娟，胡永權(quán)

年輕恒牙根尖周病變是兒童常見的一種口腔疾病，該病多繼發(fā)于牙髓炎癥或壞死[1]。若不及時治療，可導致患壓感染性壞死，影響牙根的生長發(fā)育。根尖誘導成形術(shù)是臨床上治療年輕恒牙根尖周病變的傳統(tǒng)方法。但根尖誘導成形術(shù)需去除大部分根髓，進而導致患牙冠根比不良，易出現(xiàn)繼發(fā)性根折[2-3]。牙髓血運重建術(shù)是近年出現(xiàn)的治療牙髓炎、牙髓壞死年輕恒牙的新方法，通過徹底有效的根管消毒去除感染，促進類牙髓樣組織形成，通過三氧化物聚合體的誘導，可分化為成牙本質(zhì)細胞和骨質(zhì)細胞，使牙根繼續(xù)發(fā)育[4-5]。已有文獻顯示，采用牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變效果良好[6]。故本組研究通過回顧性調(diào)查，分析了牙髓血運重建術(shù)治療對年輕恒牙根尖周病變患者臨床療效、疼痛及細胞生長因子的影響，以尋找更理想的根管消毒藥物，為優(yōu)化臨床治療方案提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析石家莊市第二醫(yī)院2018年1月—2019年11月收治的96例年輕恒牙根尖周病變患者臨床資料。以不同治療方案將96例患者分為對照組和研究組。對照組采用根尖誘導成形術(shù)，研究組采用牙髓血運重建術(shù)。對照組46例，男28例，女18例，年齡6～19歲，平均（12.54±3.31）歲；病程2～14 d，平均（8.73±0.97）d。研究組50例，男30例，女20例，年齡7～19歲，平均（12.43±4.02）歲；病程3～14 d，平均（9.26±1.68）d。2組一般資料比較無差異，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：無血管、神經(jīng)損傷；均符合根尖周急性或慢性炎癥患者診斷標準，且行根管治療者；年輕恒牙，牙齒Nolla分期屬于7～9期；全身狀況良好。排除標準：合并血液系統(tǒng)、免疫功能障礙者；牙根接近發(fā)育完成，根尖孔直徑＜1 mm；過敏體質(zhì)；伴其他系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法 對照組常規(guī)備洞開髓，暢通根管通路。吸干根管，封刺激性小的藥物于根管內(nèi)。臨床無癥狀，根管內(nèi)無滲出后，于根管內(nèi)導入氫氧化鈣制劑，暫時充填窩洞，在X線下拍攝為恰填即可。研究組局部麻醉，去腐、開髓、揭髓頂，建立髓腔通路，清理牙髓，沖洗根管。無菌棉捻干燥根管，聯(lián)合甲硝唑、米諾環(huán)素及環(huán)丙沙星進行根管封藥1～2周。冠方進行有效地窩洞暫封?；佳罒o叩痛、無松動，且炎癥控制后，再次沖洗根管，并用超聲蕩洗根管。用根管銼刺激根尖出血，使根管內(nèi)血凝塊形成，隨后在血凝塊上方置入玻璃離子水門汀，封閉根管口，行復合樹脂永久充填。

1.3 觀察指標 比較2組臨床療效。顯效：患者無自覺癥狀、疼痛感，X線檢查示無根尖周病變，根管腔明顯縮小，根尖形成；有效：患者無自覺癥狀、疼痛感，X線檢查示無根尖周病變，但根尖形成不完整；無效：患者疼痛未消失或加重，無根尖形成，患牙牙根無生長[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較2組患者治療前、后6個月齦溝液血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平。VEGF、bFGF均采用酶聯(lián)免疫法檢測。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者治療前、后2、8、24 d的疼痛情況。總分10分，0分表現(xiàn)無疼痛，10分為疼痛劇烈。分析2組治療前、后牙根生長發(fā)育情況，并比較2組治療后牙根折斷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。牙根生長發(fā)育情況：采用X線片和CT測量牙根生長發(fā)育情況，包括牙冠根比、牙根管壁厚度。牙冠根比指牙冠長度與牙根長度比值。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s描述，2組采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 研究組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 2組恒牙根尖周病變患者臨床療效比較 [例 (%)]

2.2 治療前、后6個月VEGF、bFGF水平比較 治療后，2組VEGF、bFGF水平均較治療前升高，且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 2組恒牙根尖周病變患者治療前、治療后6個月VEGF、bFGF水平比較

2.3 治療前、后VAS評分比較 與治療前比較，治療后2組VAS評分均降低，且研究組治療后2、8、24 d的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 2組恒牙根尖周病變患者治療前、后不同時間VAS評分比較

2.4 治療前后牙根生長發(fā)育情況比較 治療后，2組患牙管根比、患牙根管壁厚度均較治療前增加，且研究組患牙管根比、患牙根管壁厚度均明顯高于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 2組恒牙根尖周病變患者治療前后牙根生長發(fā)育情況比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為32.61%（15/46），其中包括根管內(nèi)感染9例，牙根折斷6例。研究組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%（7/50），其中包括根管內(nèi)感染2例，牙根染色5例，未出現(xiàn)牙根折斷。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.697，P=0.030）。

3 討論

年輕恒牙是指正在生長發(fā)育中的恒牙，在萌出后3～5年牙根才能發(fā)育完全。由于年輕恒牙的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及根尖孔均尚未完全成形，牙髓、根尖周組織疏松，血運豐富，因此炎癥易擴散[8]。且因牙外傷、齲病等均可導致根尖周炎癥，進而使牙根發(fā)育受阻。根尖誘導成形術(shù)是臨床上治療年輕恒牙根尖周病變的傳統(tǒng)方法，該方法手術(shù)成功率較高，但會導致患牙牙根無法正常發(fā)育，導致患牙后期易發(fā)生根折[9]。

既往已有研究證實，牙髓血運重建術(shù)在治療感染、壞死的牙髓上具有良好的治療效果，對牙本質(zhì)再生具有重要作用[10]。蔣逸蕓和王玨[11]報道發(fā)現(xiàn)，牙髓血運重建術(shù)治療效果與干細胞、生長因子、支架三要素密切相關(guān)。在年輕恒牙的牙髓、根尖組織中，有著豐富的具備多功能分化作用的干細胞，可生成新細胞，從而取代原有的壞死組織。故治療的關(guān)鍵在于嚴密冠方封閉、清創(chuàng)徹底。研究表明，牙髓血管再生的關(guān)鍵在于有效的根管消毒。由甲硝唑、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星所組成的三聯(lián)抗生素糊劑是臨床目前比較認可的根管消毒藥物可有效殺滅根管內(nèi)常見的病原體[12]。蔣俊發(fā)[13]研究通過對84例年輕恒牙根尖周病變患者的隨機對照研究中報道，與根尖誘導成形術(shù)相比，采用牙髓血運重建術(shù)治療的有效率更高，且患者治療后患牙管根比、患牙根管壁厚度增加更為明顯。本組研究結(jié)果與上述文獻報道一致。

VEGF可促進血管通透性增加、血管形成，在評估牙髓組織狀況上具有重要重要作用；bFGF與牙本質(zhì)基質(zhì)沉積密切相關(guān)，可誘導細胞趨化、增殖、重建。趙越等[14]研究發(fā)現(xiàn)，牙髓血運重建術(shù)可促進延遲年輕恒牙根部組織VEGF、bFGF 的表達。Devine等[15]報道指出，牙髓血運重建術(shù)中人為的血凝塊含有 VEGF 等諸多細胞生長因子，可誘導成纖維細胞、成牙本質(zhì)細胞以及牙骨質(zhì)細胞形成。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組患者VEGF、bFGF水平均明顯升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，與牙根生長、臨床治療效果具有較好的匹配性。本組研究中，研究組有5例出現(xiàn)牙根染色，而對照組沒有，分析其原因主要是因為三聯(lián)抗生素糊劑中的米諾環(huán)素會導致牙根變色。

綜上所述，采用牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變患者可提高其療效，促進患者牙根生長，減輕其術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可能與改善患者牙組織相關(guān)細胞生長因子等因素有關(guān)。