陳 圣，孫 強，蘇文玉，權(quán) 莉，肖錦華，何 奇

闌尾炎是普通外科最常見急腹癥之一，終身風(fēng)險是6%～8%[1]。有研究報道無并發(fā)癥的急性闌尾炎可通過抗炎治療獲得治愈[2]。但在臨床實際工作中，抗感染治療不但需要更長的住院天數(shù)，占用更多的個人時間和醫(yī)療資源，還存在潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以手術(shù)切除仍是闌尾炎治療的首選方案。開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）曾是治療成人急性闌尾疾病的經(jīng)典術(shù)式，但自1983年德國婦產(chǎn)科醫(yī)生Semm首次成功實施了腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）以來[3]，LA以其診斷性、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]，迅速得到發(fā)展和普及。既往有學(xué)者通過腹部中藥熱熨的方法促進腹腔鏡術(shù)后患者的腸道功能恢復(fù)[5]，但是由于皮膚通透性很低，臨床應(yīng)用比較受限。因此本研究使用現(xiàn)代超聲引導(dǎo)增加皮膚對于傳統(tǒng)藥物通透性，將術(shù)后首次排氣時間作為試驗終點。通過隨機對照研究，研究超聲藥物透入治療是否可以促進腹部手術(shù)患者患者胃腸道功能恢復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2018年10月—2019年4月在火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心普通外科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者80例。使用隨機數(shù)法將80例患者隨機分成試驗組和對照組，各40例。男45例，女35例，2組性別、局部腹膜炎體征、是否合并慢性疾病，是否合并腹部手術(shù)史等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。病理檢查，試驗組中化膿性闌尾炎的比例更高（P=0.0014）（表1）。所有患者均由同一名主刀醫(yī)師完成手術(shù)。納入標準：①首次診斷為急性闌尾炎；②術(shù)后病理結(jié)果為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎；③年齡滿18周歲；④在手術(shù)前沒有進行過8 h以上抗感染治療；⑤既往未明確診斷糖尿病、動脈粥樣硬化。本研究符合赫爾辛基宣言。協(xié)議經(jīng)過獨立的火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會/機構(gòu)審查委員會審查和批準。

表1 行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的一般資料（例）

1.2 方法 所有患者行常規(guī)術(shù)前準備后于全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，取臍部上緣1 cm切口置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于恥骨上及左下腹經(jīng)左側(cè)腹直肌切口，分別置入5、10 mm Trocar。調(diào)整手術(shù)床至頭低右高位，使用美國強生公司的超聲刀分離闌尾系膜，游離闌尾，使用可吸收線結(jié)扎闌尾根部后切除闌尾，闌尾殘端≤5 mm，使用4-0可吸收倒刺縫合線以闌尾殘端為中心外5～10 mm行荷包縫合。根據(jù)闌尾粗細程度，直徑≤10 mm經(jīng)Trocar直接取出，＞10 mm使用一次性取物袋經(jīng)左下腹Trocar孔取出。如局部有炎性滲出或膿液，使用紗布條蘸拭干凈或使用生理鹽水沖洗干凈后吸引器吸干后用紗布條蘸拭干凈，術(shù)后均不放置腹腔引流管。試驗組分別于術(shù)后1、3 h行使用沈陽市美辰醫(yī)療器械有限公司第一分公司的MC-DJ-TP-40型超聲耦合電極貼片行超聲藥物透入治療各1次，2個電極片分別位于臍與雙側(cè)髂前上棘連線內(nèi)1/3處。所有患者術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5 g，靜脈滴注，1次/12 h；甲硝唑100 ml，靜脈滴注，1次/12 h，奧美拉唑40 mg，靜脈滴注，1次/12 h并于給予氟比洛芬酯50 mg，靜脈注射，1次/12 h。在記錄術(shù)后生命體征同時準確記錄肛門排氣時間。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為排氣時間，時長為患者手術(shù)結(jié)束后至術(shù)后首次排氣的間隔時間。次要觀察指標有2組年齡、術(shù)前血常規(guī)的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比，起病至手術(shù)時間，麻醉時間這5項與疾病輕重程度和胃腸到恢復(fù)速度有影響的指標。起病至手術(shù)時間指患者出現(xiàn)腹痛癥狀至行手術(shù)之間的時長，反應(yīng)了患者腹部炎癥時間的長短。麻醉時長指麻醉誘導(dǎo)至患者拔除氣管插管之間的時間，反應(yīng)手術(shù)操作復(fù)雜程度及麻醉藥物使用量這兩方面因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示采用χ2檢驗符合正態(tài)性和方差齊性的采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組術(shù)后排氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。術(shù)后對這80例患者進行隨訪，中位隨訪時間10.8個月?；颊呶闯霈F(xiàn)腸瘺、腹壁疝等并發(fā)癥，切口均Ⅱ/甲類愈合。隨訪期間未有患者出現(xiàn)腸梗阻、闌尾殘株炎等遠期并發(fā)癥。

表2 行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者疾病情況術(shù)后排氣時間

3 討論

術(shù)后的快速康復(fù)除了新技術(shù)的應(yīng)用，依然離不開術(shù)前的準確診斷和術(shù)中的精細操作[6]。CT影像不僅可以幫助醫(yī)師準確的鑒別診斷，給醫(yī)療行為增加安全系數(shù)，同時可以清楚地顯示闌尾的解剖位置及周圍滲出情況，幫助醫(yī)師更好的行術(shù)前準備。有文獻報道，腹腔鏡手術(shù)后Trocar孔疝的發(fā)生概率是0.18%～2.8%[7]。將10 mm的主操作孔選擇在左側(cè)腹直肌的范圍內(nèi)，利用腹直肌的天然屏障可以有效地降低患者術(shù)后的Trocar孔疝的發(fā)生概率。切除闌尾時使用超聲刀可以有效封閉闌尾動脈的出血，緊貼闌尾，盡量保留闌尾系膜，可以縮小需取出標本的體積，使大部分闌尾可以通過10 mm Trocar取出體外。使用可吸收線對闌尾根部進行結(jié)扎，再行闌尾殘端的荷包縫合?？煽啃陨吓c使用Hem-o-lock夾沒有差異[8]，但荷包縫合法殘留的闌尾殘端更短，可以應(yīng)對闌尾根部穿孔的情況，且術(shù)后患者腹腔中不存在滲出的創(chuàng)面，所以只許將術(shù)中存在的滲液或者膿性分泌物清理干凈即可，無需放置引流管。腹腔引流管并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[9-10]。相反，不放置腹腔引流管可使患者早期下地活動，減少切口疼痛感，配合使用可吸收線對切口進行內(nèi)翻縫合，患者術(shù)后不用再次返院拔管或換藥。

但是由于皮膚通透性很低，臨床應(yīng)用比較受限。1995年Mitragotri于Science上報道了低頻超聲（20～100 kHz）可明顯提高皮膚對藥物的通透性[11]。通過空化作用、熱效應(yīng)、聲微流作用和機械效應(yīng)，低頻超聲可以提高皮膚尤其是角質(zhì)層的通透性，可以有效促滲各種物理特性的藥物和大分子蛋白類藥物。本研究試驗組的年齡，白細胞絕對值和中性粒細胞比例均值均高于對照組，但試驗組患者的術(shù)后排氣時間較對照組的縮短5.36 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娊?jīng)現(xiàn)代工藝提煉加工過的中藥也可以通過超聲滲透這種新使用途徑應(yīng)用于臨床。對于低頻超聲經(jīng)皮給藥的安全性，美國FDA曾在1997年發(fā)布了相關(guān)的安全指南。Mitragotri等[11]對人尸離體皮膚應(yīng)用低頻超聲促滲實驗，證實在促滲1 h、停止促滲2 h 后，皮膚對水的滲透率恢復(fù)到正常，未發(fā)現(xiàn)低頻超聲促滲會對皮膚屏障功能造成長期損害。在Maruani等[12]的隨機對照雙盲的實驗中，超聲組未發(fā)現(xiàn)皮溫升高和厚度改變，與對照組比較并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相比靜脈給藥，超聲藥物透入是一種無創(chuàng)、無痛、感染風(fēng)險低的給藥途徑；相比口服給藥，超聲藥物透入具有無胃腸道降解、無首關(guān)消除的優(yōu)勢。對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的患者，可以與靜脈藥物治療同時進行，在不增加患者不適的情況下起到幫助胃腸功能恢復(fù)。通過超聲藥物透入治療促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，本研究中大多數(shù)患者可以在術(shù)后12 h左右進食水和流質(zhì)，術(shù)后18 h后可恢復(fù)至半流質(zhì)飲食并予以出院。

綜上所述，超聲藥物透入治療可促進腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)，使患者早日恢復(fù)飲食，加速患者的術(shù)后康復(fù)。在臨床工作中，超聲藥物透入治療在未增加醫(yī)療風(fēng)險的情況下可減少患者住院天數(shù)。