王 東，李鳳芝，畢永民，孟利民，司冰心

肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，常在飛行人員健康體檢中發(fā)現(xiàn)。肺部結(jié)節(jié)病因多樣，肺癌、機化性肺炎、結(jié)核、錯構(gòu)瘤、真菌感染等均可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。軍事飛行活動對肺結(jié)節(jié)的影響尚不清楚，早期也很難明確良性或惡性診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往需要地面觀察進行定期密切隨訪，加上診斷的不確定性會導(dǎo)致飛行人員情緒焦慮，影響飛行任務(wù)的完成。因此早期確定肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對提高飛行人員信心、減少不必要的地面觀查時間十分重要。本研究采用回顧性分析方法，探討影像學(xué)檢查對飛行人員肺部結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月—2019年3月空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的飛行人員肺部結(jié)節(jié)患者39例，均為男性飛行員，其中殲擊機飛行員20例，運輸機飛行人員8例，教練機飛行員4例，轟炸機飛行人員4例，直升機飛行員3例。首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時的平均年齡為（39.25±10.40）歲，BMI為（24.53±2.34）kg/m2，飛行時間中位數(shù)為2 250 h。吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）＞400者6例；吸煙指數(shù)200～400者8例；吸煙指數(shù)＜200者8例；不吸煙者17例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對肺部結(jié)節(jié)飛行人員的影像學(xué)資料進行分析。

1.2.1 檢查設(shè)備及檢查方法 使用東芝Aquilion One 320排螺旋CT掃描儀。掃描具體參數(shù)：管電流220～240 mA，管電壓120 kV，層厚為5 mm，螺距1 mm，矩陣512×512；肺窗窗寬為1 000～1 500 HU，窗位為-600 HU；縱隔窗窗寬為350～450 HU，窗位為40 HU?；颊呷⊙雠P位，由足側(cè)向頭側(cè)掃描，掃描范圍從肺尖至膈下3 cm，1次吸氣屏氣完成。對所有患者均選用容積掃描，原始數(shù)據(jù)拆薄至1 mm，將所獲得的圖像上傳至工作站進行處理。

1.2.2 肺結(jié)節(jié)性質(zhì)劃分標(biāo)準良性結(jié)節(jié) ①病理確診為結(jié)核、肉芽腫性炎、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤等良性病變；②實性結(jié)節(jié)病灶2年以上影像特征無著變；③隨訪期間結(jié)節(jié)病灶明顯縮小、密度均勻或變淡、實性成分減少或消失；④結(jié)合高危因素、影像學(xué)特點、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomographycomputed tomography，PET-CT）結(jié)果，2名以上副高職影像科醫(yī)師會診綜合評定為良性病灶。惡性結(jié)節(jié)：①病理確診為癌前病變、原發(fā)肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌及類癌等惡性病變；②直徑明顯增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；③結(jié)合患者高危因素、影像學(xué)特點、PET-CT結(jié)果，2名以上副高職影像科醫(yī)師會診綜合評定為惡性病灶。結(jié)節(jié)性質(zhì)待定標(biāo)準：①實性結(jié)節(jié)隨訪期間略有增大；②亞實性結(jié)節(jié)隨訪期間無著變；③結(jié)合患者高危因素、影像學(xué)特點、PET-CT結(jié)果，2名以上副高職影像科醫(yī)師會診建議密切隨訪。

1.2.3 結(jié)節(jié)密度劃分 CT值為－700～－500 HU的為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，－500～－250 HU的為部分實性密度結(jié)節(jié)，－250～100 HU的為實性密度結(jié)節(jié)。鈣化組織的CT值＞100 HU[2-3]。記錄典型影像征象，包括毛刺征：結(jié)節(jié)邊沿放射狀向四周延伸的、平直而且無分支的細線影，長度＞5 mm的毛刺為長毛刺，≤5 mm的為短毛刺[4]；分葉征：結(jié)節(jié)的邊緣不是單純的圓形，而是起伏交錯，呈花瓣狀突出。以分葉部分的弧度為標(biāo)準，弦距/弦長＞2/5為深分葉[4]；空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)部形成直徑為1～3 mm的低密度區(qū)，呈圓形/類圓形含氣腔，結(jié)節(jié)內(nèi)可能含有1個或多個空泡[5]。與胸膜的關(guān)系：胸膜粘連、近胸膜（胸膜牽拉或距胸膜1 cm以內(nèi)）、遠胸膜（距胸膜＞1 cm）。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細記錄患者一般情況及隨訪時間，分析患者流行病學(xué)特征、病史、實驗室檢驗結(jié)果、診斷及航空醫(yī)學(xué)鑒定等資料；隨訪期間測量結(jié)節(jié)最大直徑、垂直徑、長短徑比值，計算最大直徑、最大橫截面積變化幅度以及月均變化幅度；觀察并記錄結(jié)節(jié)分布、形態(tài)、密度、邊緣、邊界、與胸膜和血管的關(guān)系及結(jié)節(jié)周圍合并影像特征，建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析及t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75），組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 39例飛行人員共檢出肺結(jié)節(jié)59個，其中孤立肺結(jié)節(jié)30個，2個以上多發(fā)結(jié)節(jié)（2～6個）9例。59個結(jié)節(jié)中最大直徑為9.99 mm（2.2～28.0 mm），1 cm以下結(jié)節(jié)38個（64.4%）；左葉21個（35.6%），右葉38個（64.4%）；上葉28個（47.5%），中葉7個（11.9%），下葉24個（40.7%）；近胸膜46個（78.0%），距胸膜1 cm以上13個（22.0%）；實性結(jié)節(jié)37個（62.7%），部分實性及磨玻璃結(jié)節(jié)22個（37.3%）。經(jīng)病理或臨床確診的良性腫瘤5例（錯構(gòu)瘤2例、炎性假瘤3例）、惡性腫瘤7例（肺癌4例、癌前病變1例 、轉(zhuǎn)移癌1例、類癌1例）、結(jié)核（10例）或肉芽腫性炎（2例）12例。對其中42個結(jié)節(jié)進行了隨訪觀察，平均隨訪時間為583 d，最長3 080 d。

39名飛行人員中初次鑒定9例飛行合格，其中1例5年后診斷為肺中分化腺癌，行手術(shù)治療，術(shù)后鑒定為飛行暫不合格，地觀直至達飛行最高年限停飛。25例飛行暫不合格，其中16例隨訪期間診斷為良性結(jié)節(jié)，或術(shù)后病理診斷為良性腫瘤、結(jié)核、癌前病變、類癌，最終鑒定為飛行合格；1例因直腸癌肺轉(zhuǎn)移停飛；其余8例中3例回體系醫(yī)院隨訪，1例因肺癌死亡，4例因結(jié)腸癌化療、肺癌及肺結(jié)核術(shù)后仍在治療觀察之中。4例因其他疾病原因飛行暫不合格。1例達最高飛行年限停飛。

2.2 不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征的比較 不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)大小、長短徑比值、直徑及面積變化幅度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.504～4.271，P＜0.05；Z=14.584、17.094，P＜0.01；表1）。59個肺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)36個（定期隨訪26個），惡性結(jié)節(jié)9個（定期隨訪5個），31個結(jié)節(jié)平均隨訪時間超過600 d。初檢是與良性結(jié)節(jié)比較，惡性結(jié)節(jié)的最大直徑略大，長短徑比值較?。╰=4.099，P＜0.05）；隨訪1.5～2.0年，惡性結(jié)節(jié)最大直徑月平均增加約5%，面積增加約12%。性質(zhì)待定結(jié)節(jié)14個（定期隨訪11個），隨訪時間明顯短于良性結(jié)節(jié)，隨訪前后結(jié)節(jié)最大直徑、長短徑比值均明顯小于良、惡性結(jié)節(jié)（t=2.332～3.685，P＜0.05）。

表1 39例飛行人員不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)檢測結(jié)果

對比59個肺結(jié)節(jié)中36個良性結(jié)節(jié)與9個惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，良惡性結(jié)節(jié)在左右側(cè)肺和上中下肺葉上的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。惡性結(jié)節(jié)多為部分實性或磨玻璃密度，密度不均勻，邊緣多不光滑，常見淺分葉、短毛刺及空泡征；而良性結(jié)節(jié)多為密度均勻的實性結(jié)節(jié)，多無分葉、毛刺，但可以出現(xiàn)深分葉和長毛刺，可見到結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，空泡征少見，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.675～13.929，P＜0.05或0.01）。良、惡性結(jié)節(jié)與血管及周邊組織的邊界關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在與胸膜的關(guān)系上，惡性結(jié)節(jié)距離胸膜＞1 cm的發(fā)生數(shù)量明顯多于良性結(jié)節(jié)（χ2=9.314，P＜0.01）（表2）。

表2 39例飛行人員45個良、惡性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征比較

2.3 小于1 cm肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征分析 59個肺結(jié)節(jié)中，最大直徑＜1 cm的結(jié)節(jié)共38個，其中良性結(jié)節(jié)21個、惡性結(jié)節(jié)4個、性質(zhì)待定結(jié)節(jié)13個。3類結(jié)節(jié)末次隨訪最大直徑、最大直徑和面積變化的幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.987，Z=11.976、14.112，P＜0.01）。惡性結(jié)節(jié)隨訪后最大直徑明顯增大（t=3.477，P＜0.05），性質(zhì)待定結(jié)節(jié)則減?。╰=3.758，P＜0.05）。性質(zhì)待定的結(jié)節(jié)隨訪時間較短，結(jié)節(jié)變化幅度不明顯（表3）。38個最大直徑＜1 cm的結(jié)節(jié)影像特征（表4），結(jié)節(jié)分布未見明顯差異；惡性小結(jié)節(jié)在密度及均勻程度、形態(tài)、邊界是否清楚、邊緣是否光滑、分葉征、毛刺征、與胸膜的關(guān)系上與良性結(jié)節(jié)及性質(zhì)待定結(jié)節(jié)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.036～18.385，P＜0.05或0.01）。

表3 39例飛行人員38個不同性質(zhì)肺小結(jié)節(jié)（＜1 cm）大小變化的比較

表4 38例不同性質(zhì)肺小結(jié)節(jié)（＜1cm）影像學(xué)特征比較

3 討論

普通人群胸部影像學(xué)檢查肺結(jié)節(jié)的檢出率為0.09%～7.00%，其中CT檢查的檢出率為8%～51%，惡性結(jié)節(jié)占比約為1.1%[6]。隨著胸部CT檢查成為飛行人員招飛、體檢、改裝、鑒定的必查項目，肺部結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。發(fā)現(xiàn)性質(zhì)待定的肺結(jié)節(jié)后通常需要進行長期密切隨訪，對飛行人員而言，容易造成較大心理壓力；并且一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，在不能定性時一般需地面觀察，影響飛行信心及訓(xùn)練。目前鮮見對飛行人員肺結(jié)節(jié)流行病學(xué)及影像學(xué)特點的研究，根據(jù)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特點作為鑒定評估及隨訪觀察的航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準仍是空白。本研究納入因肺結(jié)節(jié)入院的39例飛行人員，通過影像學(xué)檢查共檢出59個肺結(jié)節(jié)，平均隨訪時間為583 d，最長3 080 d。36個影像學(xué)診斷為良性結(jié)節(jié)的27例飛行員中僅有6例飛行合格直接放飛，17例飛行暫不合格進行地面觀察，其中13例之后鑒定為飛行合格，地面觀察平均時間237 d，最長接近500 d，較長的地觀時間對飛行訓(xùn)練將產(chǎn)生一定影響，由此可見，建立肺結(jié)節(jié)影像學(xué)鑒定標(biāo)準對航空衛(wèi)生保障具有現(xiàn)實價值。

3.1 不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)差異 肺結(jié)節(jié)的大小和隨訪期間的變化是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要依據(jù)，但臨床上由于結(jié)節(jié)過?。ㄈ纭? mm），細節(jié)特征不典型、不適于活檢、功能成像陰性率高，短時間隨訪（少于1年）結(jié)節(jié)大小無明顯變化等因素造成肺結(jié)節(jié)定性困難，此時往往會選擇隨訪觀察。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)月均最大直徑增加幅度約3%～5%。按此計算，腫瘤倍增的時間在0.5～1.0年。既往國外研究表明，實性、邊緣光滑、長短徑比值較大（＞1.78）或位于胸膜、葉間裂附近、血管黏連為良性結(jié)節(jié)的特點[7-11]，而大多數(shù)肺惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，結(jié)節(jié)-肺界面清楚但邊緣不光整，常為混合密度[12-14]。本研究中的惡性結(jié)節(jié)密度多為亞實性或磨玻璃密度結(jié)節(jié)，長短徑比值接近于1，密度不均勻、空泡征、邊緣不光滑等特征比良性結(jié)節(jié)更加明顯。但肺惡性小結(jié)節(jié)（＜1 cm）形態(tài)多不規(guī)則，惡性結(jié)節(jié)與周邊組織的邊界欠清。上述肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征與國外報道不完全一致，可能是本研究中肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時較小，且腫瘤處于浸潤性生長階段，造成形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰。

惡性結(jié)節(jié)邊緣多不光滑，常見分葉及毛刺。目前公認的肺癌最常出現(xiàn)的影像征象就是分葉征及短毛刺征。①分葉征：分葉形成機制是因為腫瘤不同部分增長速度不同所致，分葉邊緣考慮是瘤體生長的頂端部分；瘤體邊緣局部凹陷是支氣管血管束以及纖維結(jié)締組織阻擋所致。因此，瘤體越大，出現(xiàn)空洞時分葉趨多、加深；肺癌較小時，分葉會趨于淺平而且少，但診斷價值并沒有降低。文獻報道，80%以上的分葉狀結(jié)節(jié)都是惡性結(jié)節(jié)[15]。良性占位同樣可以存在分葉，不過經(jīng)常范圍比較大且分葉淺平。結(jié)核因為往往具有包膜束縛，所以少有分葉，或分葉不深。本研究中，雖然結(jié)節(jié)總體偏小，但惡性結(jié)節(jié)淺分葉征仍然明顯高于良性結(jié)節(jié)。因此，分葉征可認為是肺癌當(dāng)中發(fā)生率最高、最基礎(chǔ)的特征。②毛刺征：毛刺形成的機制是腫瘤向外浸潤生長或四周纖維組織增生顯著的表現(xiàn)，良惡性病變毛刺的長短存在顯著性差異。研究顯示，細短毛刺通常見于癌性病變，診斷肺癌的特異性可高達95.5%[16]?？傊?，惡性結(jié)節(jié)分葉征及短毛刺征與其他影像征象相比，特異度及敏感度均較高，與其他影像征象之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本次研究結(jié)果一致。

結(jié)節(jié)與胸膜關(guān)系密切的表現(xiàn)為與胸膜粘連或牽拉胸膜形成胸膜凹陷征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為臟層胸膜受到牽扯而形成V字型區(qū)域。有研究提示，胸膜凹陷征是早期肺癌的常見征象，可作為提示肺癌的依據(jù)之一，有重要的臨床診斷價值[17]。但也有學(xué)者分析了66例臨床上診斷為具有胸膜凹陷征的病例，結(jié)果顯示：胸膜凹陷征的出現(xiàn)與結(jié)節(jié)和胸壁之間的距離及結(jié)節(jié)的大小有關(guān)，而與肺癌的類型無關(guān)[18]。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)多位于距離胸膜1 cm以上的部位，可能與本研究中結(jié)節(jié)偏小有關(guān)。良惡性結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系未見明顯差異。盡管有文獻報道，惡性結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系更為密切[19]，但某些炎性結(jié)節(jié)與細支氣管炎癥相關(guān)，而血管又與細支氣管伴行。因此，良性結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系同樣密切，既往認為有腫瘤典型診斷意義的血管集束征在肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)中并不明顯。

3.2 肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)特征 在腫瘤較?。ǎ? cm）的階段，高分辨CT上往往影像學(xué)特征不明顯和典型。僅從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)難以與良性病變鑒別，即便是一些普遍認為對肺癌診斷有重要價值的征象與某些良性病變表現(xiàn)也常有重疊。但本研究結(jié)果顯示，＜1 cm的肺結(jié)節(jié)中，良、惡性病變在結(jié)節(jié)密度、形態(tài)、外部特征上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。惡性小結(jié)節(jié)多為部分實性或磨玻璃密度，密度不均勻，輪廓欠清、邊緣一般不光滑，毛刺征和分葉征常見，而在良性病變中較少見，與文獻報道一致[20-21]。

3.3 肺結(jié)節(jié)的航空醫(yī)學(xué)鑒定 根據(jù)本研究結(jié)果，在航空醫(yī)學(xué)鑒定中，對于＜8 mm結(jié)節(jié)可正常放飛，隨訪間隔把握在0.5～1年。對于高危的、影像學(xué)特征較為典型的肺結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)大小變化符合腫瘤生長特點、結(jié)節(jié)密度逐漸變實、伴有短毛刺、淺分葉的實質(zhì)結(jié)節(jié)，應(yīng)密切隨訪（間隔3個月）至少1年以上；如果飛行信心不足，焦慮情緒較重可考慮地面觀察。

3.4 研究的局限性 本研究存在一定的局限性，一是盡管收集了8年的入院病例，但病例數(shù)量仍然有限，一部分病例仍處在隨訪期，且有病理結(jié)果的病例數(shù)量偏少，數(shù)字化分析程度不高，對結(jié)果有一定影響。二是文獻報告CT增強掃描是鑒別診斷的補充，結(jié)節(jié)的強化程度對良惡性的判斷具有重要價值。但由于本研究中病例以肺小結(jié)節(jié)為主，強化后因受氣體等因素干擾，CT值測量正確性受到一定影響，因此未納入分析。三是對于飛行環(huán)境對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生及影像學(xué)特點的影響沒有進行深入探討。

綜上所述，本研究中的諸多影像學(xué)特點，特別是較小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的密度、密度均一程度、邊緣是否規(guī)整等對判斷良惡性意義較大，是否存在鈣化、與胸膜的關(guān)系及結(jié)節(jié)周邊的影像特點對診斷有重要的輔助作用。而結(jié)節(jié)分布、與正常組織的界限、與血管的關(guān)系對診斷意義不大。進一步對飛行人員肺結(jié)節(jié)流行病學(xué)及影像學(xué)特點進行觀察及總結(jié)，制定完善的診療策略及隨訪觀察的方案，從而恢復(fù)飛行人員的飛行信心，降低不必要的地面觀察及停飛，可更好地完成日常訓(xùn)練，保留和延續(xù)戰(zhàn)斗力。