黃幸芝，徐盼，周愛云，張妍

南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江西南昌 330006； *通訊作者 徐盼 xupan_1989@126.com

臍尿管在胎兒早期連接膀胱前壁與尿囊，妊娠期間隨著膀胱向盆腔下降，管腔閉塞并形成一條纖維束，亦稱臍正中韌帶[1]。胚胎發(fā)育異?？赡軙е孪忍煨阅毮蚬芑危霈F(xiàn)繼發(fā)病變時可能會形成實性病變性病變[2]。臍尿管實性病變臨床較罕見，易誤診為腹部盆腔其他病變。超聲可作為診斷臍尿管的首選方法，超聲造影（CEUS）顯示實性病變內微血流，可提高超聲診斷效能[3-4]。本研究擬分析臍尿管病變的超聲圖像特征，以提高臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2019年9月于南昌大學第一附屬醫(yī)院行超聲檢查并經病理診斷為臍尿管實性病變患者35例，其中臍尿管惡性病變23例，男15例，女8例；平均年齡（52.2±15.8）歲；臨床表現(xiàn)：肉眼血尿16例，膀胱刺激征13例。臍尿管良性病變12例，男6例，女6例；平均年齡（43.8±17.5）歲；臨床表現(xiàn)：下腹痛5例，膀胱刺激征4例，血尿3例。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、邁瑞DC-7、DC-8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～5 MHz。檢查前囑患者飲水充盈膀胱，多普勒超聲檢查采用灰階由臍部及臍下方行橫、縱切面掃描，觀察腫塊大小、回聲、形態(tài)、血流與膀胱壁、臍部等周圍組織的關系。經肘靜脈注入造影劑聲諾維（SonoVue）2.4 ml，隨后注入5 ml 生理鹽水，造影持續(xù)3 min。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師采用盲法對圖像進行分析，意見不一致時協(xié)商達成統(tǒng)一，采用Tom Tec Sonoliver 1.0（Image-Arena 工作站）。選取病灶實性部分與周圍正常組織為感興趣區(qū)獲得增強時間-信號曲線（TIC），得到定量參數(shù)上升時間、峰值強度、平均渡越時間、半洗漱時間、達峰時間、上升斜率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件，計數(shù)資料組間比較采用Fisher 確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 23例惡性病變中，黏液腺癌9例，腺癌8例，腺癌并黏液腺癌3例，腺癌并移行上皮癌1例，小細胞癌1例，鱗癌1例。12例良性病變病理顯示均呈臍尿管炎性改變，其中肉芽腫3例，囊腫并化膿2例。

2.2 超聲表現(xiàn) 23例臍尿管惡性病變中，超聲顯示臍尿管來源惡性病變18例（78.3%）；2例誤診為腹腔不明來源病變，3例誤診為膀胱病變。超聲表現(xiàn)為膀胱前上方低回聲腫塊，累及膀胱壁21例，內見血流信號20例，鈣化8例（圖1）。12例良性病變中，超聲診斷8例（66.7%）；3例誤診為臍尿管惡性病變，1例誤診為膀胱結石并膀胱炎。超聲表現(xiàn)為同位置低回聲或囊實混合回聲，均累及膀胱壁并可見血流信號，累及臍部5例，其內可見結石強回聲2例，鈣化2例（圖2）。惡性病變多伴血尿并少累及臍部，與良性病變比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

表1 35例臍尿管實性病變患者臨床表現(xiàn)和超聲圖像特征比較（例）

圖1 男，54歲，臍尿管黏液腺癌。彩色多普勒超聲示膀胱前上方低回聲，內見無回聲液化壞死，實性部分見點狀鈣化及血流信號（A）；超聲造影靜脈期示腫塊（箭）周圍組織同等增強（B）；病理鏡下示腫瘤呈不規(guī)則腺管狀，腺腔內及周圍可見豐富的黏液或黏液湖小腸（HE，×100，C）。M：腫塊；BL：膀胱

圖2 女，39歲，臍尿管化膿性改變。彩色多普勒超聲示膀胱前壁近臍尿管處低回聲，內見點狀鈣化和血流信號（A）；超聲造影靜脈期示腫塊（箭）增強弱于周圍正常組織（B）；病理鏡下示增生的纖維組織表面大量肉芽組織形成，淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，血管增生擴張（HE，×100，C）

2.3 CEUS表現(xiàn) CEUS 顯示疑似臍尿管病變5例，3例惡性病變動脈期造影劑灌注早于周圍正常組織呈高增強，2例可見液化壞死無強化區(qū)，靜脈期造影劑流出稍慢，鄰近增厚膀胱壁強化。2例良性病變增強模式呈快進快退不均勻等增強。3例臍尿管惡性病變較2例良性病變峰值強度更高，上升時間、平均渡越時間、半洗漱時間、達峰時間更長，上升斜率更高，見表2。

表2 5例臍尿管實性病變的超聲造影時間-強度曲線量化參數(shù)

3 討論

臍尿管病變的發(fā)病率約為1∶5000[5]，先天性臍尿管畸形臨床上無明顯癥狀，發(fā)生并發(fā)癥時稱為獲得性殘余臍尿管疾病，當臍尿管出現(xiàn)非囊性病變時，不易與腹部盆腔疾病相鑒別。臍尿管良性病變多為感染，惡性病變主要為原發(fā)性臍尿管癌，約占膀胱腫瘤的0.17%～0.34%[6-7]。臍尿管癌因腹膜外生長，晚期才出現(xiàn)臨床癥狀[8-9]，主要為血尿、恥骨上膀胱區(qū)壓痛和膀胱刺激征等，臨床表現(xiàn)無特異性。因此，臍尿管病變的定位和定性均需要影像學檢查輔助診斷。

超聲顯示膀胱壁、腹膜和臍帶壁與鄰近組織結構的關系，結合患者憋氣和排空膀胱對比觀察前后動態(tài)，需與膀胱和腹腔病變相鑒別。臍尿管癌超聲表現(xiàn)為膀胱前上方不均質低回聲腫塊，侵犯膀胱壁。何花等[9]研究認為鈣化是臍尿管癌的特征性表現(xiàn)，但本研究中臍尿管癌灶和炎性病變內鈣化無顯著差異（34.8%比16.7%，P>0.05）。臍尿管炎性病變表現(xiàn)為膀胱與臍部間低回聲或囊實性回聲腫塊，可見血流信號，本研究中良性病變侵犯臍部的發(fā)生率顯著高于惡性病變（P<0.05），可能是因為繼發(fā)炎癥的臍尿管囊腫、臍尿管竇等發(fā)生于臍部附近，臍尿管癌則好發(fā)于膀胱臍尿管交界區(qū)[10]。本研究超聲診斷臍尿管良、惡性病變的符合率分別為66.7%和78.3%。超聲顯示大多數(shù)臍尿管病變，但符合率仍顯不足，并且缺乏診斷標準。本研究中2例臍尿管癌因未探及與臍部或膀胱明顯聯(lián)系而誤診；1例臍尿管炎性病變超聲探及膀胱壁上局限性低回聲及內結石強回聲，誤診為膀胱壁結石。本研究中，3例臍尿管惡性病變較2例良性病變增強強度更高，造影劑進入和退出的時間更長，可能為腫瘤增生血管細小紆曲、造影劑退出緩慢，同時，臍尿管囊腫繼發(fā)炎性占位中囊性成分較多，增強強度弱于臍尿管癌。1例超聲誤診為膀胱癌，CEUS 根據(jù)膀胱癌“慢增快退”增強模式對其結果更正。本研究與丁炎等[11]報道的臍尿管癌“同增早退低增強”模式不符，可能與行CEUS 的樣本量過少有關，尚需進一步研究。

總之，超聲檢查可作為臍尿管病變首診的篩查方法，聯(lián)合CEUS 檢查可提高診斷并輔助定性診斷。