郝科技，王茜，李原，邱李恒

北京大學人民醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100044；*通訊作者 王茜 wangqian20135@163.com

腦功能顯像在致癇灶術(shù)前定位診斷中的作用已得到臨床認可。單光子顯像劑99Tcm-雙半胱乙酯（ethyl cysteinate dimer，ECD）具有良好的時間分辨性，分別可用于癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期顯像。目前公認發(fā)作期顯像對致癇灶具有更高的檢出率及定位準確性[1-2]；因此臨床常采用藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作等方法試圖獲得發(fā)作期顯像[3]，雖然提高了獲得發(fā)作期顯像的幾率，但易產(chǎn)生假陽性[4]。為盡可能獲得癲癇患者自然狀態(tài)下的發(fā)作期顯像，有研究采用睡眠剝奪、逐步遞減抗癲癇藥物用量或停藥等方法擬獲取發(fā)作期顯像[5]。然而，在定時供藥模式下較難真正獲得發(fā)作期顯像。一方面由于癲癇發(fā)作的不確定性，即使采用干預(yù)方法也無法保證備用放射性藥物有效期內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；另一方面，盡管在操作中患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但因發(fā)作過程短或發(fā)作時患者難以配合，實際完成顯像劑注射時可能已處于發(fā)作過后狀態(tài)。出于臨床需要，部分患者進行重復性顯像，從而為觀察同一患者在癲癇發(fā)作不同時期腦血流灌注變化提供了機會。發(fā)作間期+發(fā)作期顯像對致癇灶的定位價值已得到認可[1]；而將包含發(fā)作后在內(nèi)的不同時期顯像進行對照觀察的相關(guān)研究鮮有報道。本研究通過回顧性分析多次行腦血流灌注顯像癲癇的SPECT 影像學資料，進一步探討癲癇發(fā)作不同期腦血流灌注顯像的動態(tài)觀察對致癇灶的定位價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北京大學人民醫(yī)院核醫(yī)學科連續(xù)行2次及以上腦血流灌注顯像的20例難治性癲癇患者的臨床資料。其中，男11例，女9例；年齡5～50歲，平均（25.6±13.5）歲。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟對癲癇發(fā)作及癲癇和癲癇綜合征的分類方法[6]，部分性發(fā)作2例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作17例，全面性發(fā)作1例。所有患者均于入院期間進行長程視頻腦電圖（video-electroencephalogram，VEEG）監(jiān)測和腦MRI檢查。其中12例患者于SPECT顯像后1個月內(nèi)接受皮層腦電圖（electroencephalogram，EEG）探查下的致癇灶切除術(shù)，并臨床隨訪≥1年。最終臨床診斷依據(jù)手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果確定。

1.299Tcm-ECD腦血流灌注SPECT顯像 患者入院后采取逐步減少或停服抗癲癇藥的方法誘發(fā)癲癇發(fā)作，并于檢查前1 d行睡眠剝奪[5]。同時連續(xù)進行VEEG監(jiān)測，直至檢查當天顯像劑注射完成后5 min。靜脈注射顯像劑99Tcm-ECD 925 MBq（25 mci）20 min后，使用GE Millennium VG SPECT成像儀行圖像采集，使用常規(guī)腦顯像程序，顯像時以腦顯像專用頭托固定頭部。圖像采集后經(jīng)計算機處理獲得橫斷面、冠狀面及矢狀面三方位斷層圖像，并通過Neurogam軟件分析獲得半定量三維圖像。

1.3 圖像分析 由3名核醫(yī)學主治及以上醫(yī)師閱片。以≥2名醫(yī)師一致的結(jié)果為最終判定結(jié)果。首先明確所獲腦血流灌注顯像處于癲癇發(fā)作時期：根據(jù)99Tcm-ECD在注射2 min內(nèi)腦組織攝取達到高峰并無再分布的原理，將患者出現(xiàn)臨床癥狀或EEG發(fā)作2 min內(nèi)完成注射所獲得的圖像定義為發(fā)作期顯像[7]；將患者超過24 h未出現(xiàn)發(fā)作而注射顯像劑的圖像視為發(fā)作間期顯像[8]；將檢查前24 h內(nèi)出現(xiàn)過發(fā)作，但顯像劑注射期間無發(fā)作者視為發(fā)作后顯像[9]。隨后以視覺判斷與半定量分析相結(jié)合的方法觀察并記錄癲癇不同時期顯像中腦血流灌注情況。視覺判斷以2個斷面連續(xù)2層出現(xiàn)異常放射性分布腦區(qū)，或Neurogam分析圖中放射性分布超過相同年齡段的正常人參考值±2.0 SD的腦區(qū)視為致癇灶[10]。此外，對于同一患者不同時期顯像進行動態(tài)觀察，將出現(xiàn)放射性分布變化的腦區(qū)視為致癇灶。

1.4 結(jié)果分析 獲得發(fā)作期、發(fā)作后及發(fā)作間期顯像各自所占比例，及其對病變的檢出能力；觀察不同時期腦血流灌注顯像中，致癇灶的放射性分布及變化情況；在接受手術(shù)治療的患者中將顯像結(jié)果與最終臨床診斷進行對照，分析單一時期及多時期顯像對致癇灶定位的準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者腦顯像結(jié)果 20例患者共行腦血流灌注顯像44次，其中16例行2次檢查，4例行3次檢查。其中包括發(fā)作期顯像15例次（34.1%），發(fā)作后顯像9例次（20.5%），發(fā)作間期顯像20例次（45.4%）。不同時期腦顯像結(jié)果見表1。各種單一時期顯像對病灶檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。通過重復檢查，11例獲得發(fā)作期+發(fā)作間期顯像，5例獲得發(fā)作后+發(fā)作間期顯像，4例獲得發(fā)作期+發(fā)作后+發(fā)作間期顯像。不同時期顯像中致癇灶的放射性分布見表2。首次顯像對病灶的檢出率為75%，結(jié)合二次顯像動態(tài)觀察對病灶的檢出率為90%，結(jié)合三次顯像檢出率為100%。

2.2 致癇灶在癲癇發(fā)作不同時期的影像表現(xiàn) 11例致癇灶表現(xiàn)為發(fā)作期或發(fā)作后血流灌注增高或正常，發(fā)作間期血流灌注減低，其中4例同時伴患側(cè)基底節(jié)區(qū)血流灌注增高（圖1）；4例患者致癇灶在發(fā)作間期未見異常，發(fā)作期或發(fā)作后血流灌注明顯增高；1例表現(xiàn)為發(fā)作期和發(fā)作間期致癇灶血流灌注均減低，但患側(cè)基底節(jié)區(qū)發(fā)作期血流灌增高。4例行3次顯像患者對照觀察均顯示出血流灌注變化的腦區(qū)（圖2）。

表2 不同時期腦血流灌注SPECT顯像中致癇灶的放射性分布情況（例）

2.3 腦顯像對致癇灶定位診斷效能評價 本組12例手術(shù)治療患者病理檢查證實，9例皮層發(fā)育不良，2例神經(jīng)元變性，1例為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮性腫瘤。根據(jù)1年的臨床隨訪，按照Engle 標準，I 級8例，Ⅱ級4例。臨床最終確定致癇灶位于額葉8例，位于顳葉4例。10例獲得發(fā)作期顯像，其中6例表現(xiàn)為局灶性灌注增高，3例未見異常，1例表現(xiàn)為一側(cè)腦半球血流灌注減低，對致癇灶的定位準確性為60%（6/10）；12例獲得發(fā)作間期顯像，6例表現(xiàn)為局灶性或一側(cè)多灶性血流灌注減低，3例表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性灶性血流灌注減低，3例未見異常，定位準確性為50%（6/12）。通過不同時期顯像的動態(tài)觀察，11例患者顯示出血流灌注變化腦區(qū)，定位準確性為91.7%（11/12），顯著高于發(fā)作間期顯像（χ2=5.042，P=0.025）。

圖1 男，15歲，額葉癲癇。發(fā)作間期顯像示右側(cè)額葉血流灌注減低（箭，A、B）；發(fā)作期顯像示相應(yīng)部位血流灌注增高（箭），同時患側(cè)基底節(jié)血流灌注較發(fā)作間期亦增高（C、D）

3 討論

對于難治性癲癇，外科手術(shù)切除致癇灶是一種有效的治療方法。然而，手術(shù)能否達到預(yù)期效果取決于術(shù)前準確定位致癇灶。既往研究顯示，發(fā)作期顯像對致癇灶的檢出率高于發(fā)作間期，而采用發(fā)作期+發(fā)作間期顯像的方法會進一步提高檢出率[2,11]。為此，臨床希望獲得發(fā)作期顯像以提高定位準確性。然而，由于癲癇發(fā)作的不確定性，在自然生理狀態(tài)下對于發(fā)作期進行捕捉顯像并非易事，臨床操作也有難度[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一次顯像獲得發(fā)作期顯像的幾率較低，且對病灶檢出率亦不理想。然而，通過重復顯像不僅可增加獲得發(fā)作期顯像的幾率；同時，不同時期顯像的動態(tài)觀察可明顯提高對病灶的檢出能力，因此認為重復顯像是獲取發(fā)作期顯像且提高病灶檢出率的一種可行的方法。

通常在腦血流灌注顯像中致癇灶表現(xiàn)為發(fā)作期血流灌注增高，發(fā)作間期血流灌注減低。但由于不同患者的病程、致癇灶體積、發(fā)作頻率及發(fā)作時長存在差異，癲癇發(fā)作又是一種動態(tài)變化的過程。因此，部分患者的顯像結(jié)果也呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)；且隨時間推移，致癇灶血流灌注變化也不盡相同。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的發(fā)作間期顯像中致癇灶多表現(xiàn)為血流灌注減低，也有患者表現(xiàn)為放射性分布正常；而在發(fā)作期顯像中，致癇灶多表現(xiàn)為血流灌注增高，但也仍有患者表現(xiàn)為放射性分布未見異常。另外，1例單側(cè)大腦半球萎縮患者發(fā)作期也表現(xiàn)為單側(cè)半球血流灌注減低，其原因可能與病程短、發(fā)作頻率低、病灶小等因素有關(guān)。目前有關(guān)發(fā)作過后顯像缺乏統(tǒng)一的認識[13-14]。有學者認為注射時距發(fā)作開始時間＜100 s 時，致癇灶大多表現(xiàn)為高灌注，而＞100 s 時則表現(xiàn)為低灌注。但也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作后72 h 內(nèi)顯像致癇灶仍表現(xiàn)為高灌注[3]。這種差異考慮與上述原因有關(guān)；但作為癲癇發(fā)作動態(tài)變化過程中的一部分，在影像分析中應(yīng)加以考慮。鑒于癲癇發(fā)作這一動態(tài)過程的不確定性，結(jié)合VEEG 監(jiān)測結(jié)果判定顯像結(jié)果至關(guān)重要。而將癲癇發(fā)作不同時期的圖像進行對比分析，通過觀察腦功能的變化情況，可以更客觀、靈敏地檢出致癇灶。

圖2 男，50歲，左顳葉癲癇。發(fā)作間期腦血流SPECT顯像示致癇灶呈血流灌注減低（A、B）；發(fā)作期顯像示血流灌注較發(fā)作間期增高，同時伴同側(cè)基底節(jié)灌注明顯增高（C、D）；發(fā)作后4 min 顯像示血流灌注低于發(fā)作期、但高于發(fā)作間期，同側(cè)基底節(jié)灌注亦較高（E、F）；箭示同一病灶在不同癲癇發(fā)作時期的表現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，發(fā)作期與發(fā)作間期顯像致癇灶定位準確性無顯著差異，推測原因與本研究中病例數(shù)較少有關(guān)，有待今后進一步擴大樣本量研究證實。然而，多時期動態(tài)觀察顯著優(yōu)于單一的發(fā)作間期顯像，可使致癇灶定位準確性提高至91.7%，表明通過重復顯像對照觀察不同時期腦血流灌注的變化可提高對致癇灶的檢出能力。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，部分患者在發(fā)作期或發(fā)作過后顯像中除致癇灶表現(xiàn)為血流灌注增高外，同側(cè)基底節(jié)也有灌注增高表現(xiàn)。但此種影像表現(xiàn)對致癇灶的檢出意義并不明確，有研究認為這可能與發(fā)作時對側(cè)上肢肌張力障礙有關(guān)[15]。

目前FDG PET/CT亦可用于致癇灶定位診斷，且較SPECT具有更好的空間分辨率，有研究顯示其發(fā)作間期顯像對致癇灶的定位靈敏度可達100%[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG PET/CT所顯示的異常區(qū)域往往大于致癇灶，且無法滿足術(shù)前精確定位的需要[17]。此外，由于顯像劑18F-FDG存在腦內(nèi)攝取高峰時間相對較長的原因，而所獲得的“發(fā)作期顯像”很可能包括發(fā)作期在內(nèi)的癲癇發(fā)作動態(tài)過程的疊加圖像，因此臨床應(yīng)用價值亦有限[18]。與FDG PET/CT比較，腦血流SPECT顯像在致癇灶定位中的主要優(yōu)勢在于藥物腦內(nèi)攝取具有良好的時間分辨性，操作相對簡便，便于進行多次顯像，因此采用重復顯像進行對照分析的腦血流灌注顯像值得臨床推廣。