吳東明 李木英 符信娟 陳桂鵬 楊苗健 黃濛偲

臨床上胸腰椎骨折患者非常常見(jiàn)，常在外力作用下導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)持續(xù)破壞。該病可發(fā)生在各個(gè)年齡段的患者身上。在目前的臨床治療中，手術(shù)內(nèi)固定的一般治療主要是幫助患者恢復(fù)脊柱序列，解除神經(jīng)壓迫，矯正畸形，逐步使患者恢復(fù)正常功能。在臨床上，手術(shù)治療是治療胸腰椎骨折最常用的方法，可以直接矯正患者畸形的結(jié)構(gòu)，而傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎弓根螺釘固定有很多副作用，患者依從性低。傳統(tǒng)的單純后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等優(yōu)點(diǎn)。由于該病一般由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，患者的臨床表現(xiàn)一般為脊柱穩(wěn)定性急劇下降，甚至部分患者有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害［1，2］，為了提高手術(shù)的安全性，減少再次創(chuàng)傷，目前，臨床治療胸腰椎骨折常用的方法是經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定。本研究分析了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)胸腰椎骨折的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例胸腰椎骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究方案簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌和麻醉禁忌；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾病；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。其中，對(duì)照組男23 例，女12 例；年齡21～78 歲，平均年齡(45.55±10.82)歲；病程1～7 d，平均病程(3.24±1.31)d。觀察組男23 例，女12 例；年齡21～78 歲，平均年齡(45.51±10.84)歲；病程1～7 d，平均病程(3.23±1.26)d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療：手術(shù)入路采用傳統(tǒng)的脊柱正中后方切口。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，以損傷椎體棘突為中心，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分顯露損傷椎體及其正常椎體上下節(jié)段。在C 型臂透視下，將兩枚椎弓根螺釘植入損傷椎體的上下椎體內(nèi)，拉伸受傷的椎體，恢復(fù)椎體前緣的高度。安裝連桿，擰緊釘帽，復(fù)位滿意后鎖定連桿，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，層層縫合。

觀察組患者給予經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療：通過(guò)氣管插管進(jìn)行麻醉，患者需要采取俯臥位，然后在患者的胸部和臀部下面放1 個(gè)坐墊，以保持患者腹部的位置懸掛，防止其被壓迫。X 線片定位損傷椎體，透視下用克氏針標(biāo)記椎弓根在患者體表的位置。然后在損傷椎體相鄰兩個(gè)椎體的4 個(gè)椎弓根周圍作1.5 cm切口，切口深度達(dá)到深筋膜位置，在多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙進(jìn)行鈍性分離。當(dāng)使用穿刺針將螺釘放在椎弓根外側(cè)時(shí)，需要緩慢進(jìn)行穿刺，以確保當(dāng)穿刺針穿過(guò)椎弓根中軸，終板處于平行位置時(shí)，透視側(cè)位片當(dāng)針尖到達(dá)椎體后緣，正位片針尖在椎弓根內(nèi)緣內(nèi)。從椎體后緣前部繼續(xù)穿刺0.5～1.0 cm，取出內(nèi)芯放入導(dǎo)絲，開(kāi)口，攻絲，通過(guò)導(dǎo)絲將合適椎弓根螺釘擰入椎體。然后將其余椎弓根螺釘依次放置，通過(guò)X 線片判斷椎弓根螺釘定位的準(zhǔn)確性和固定狀態(tài)。將準(zhǔn)備好的固定棒通過(guò)皮下肌肉放入椎弓根螺釘?shù)奈膊坎?。螺帽需要固定，傷口?yīng)該縫合和消毒。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組切口長(zhǎng)度、視覺(jué)模擬評(píng)分、出血量以及住院時(shí)間、治療前后患者椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb’s 角、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口長(zhǎng)度、視覺(jué)模擬評(píng)分、出血量以及住院時(shí)間比較 觀察組切口長(zhǎng)度(2.21±0.21)cm、視覺(jué)模擬評(píng)分(2.21±0.11)分、出血量(86.21±11.21)以及住院時(shí)間(8.19±2.21)d 均優(yōu)于對(duì)照組的(16.56±2.21)cm、(5.56±1.21)分、(239.56±32.91)ml、(12.25±3.18)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb’s 角比較 治療前，兩組患者椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb’s 角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組的椎間隙平均高度、椎體前緣高度均高于治療前，Cobb’s 角顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但治療后兩組椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb’s 角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、視覺(jué)模擬評(píng)分、出血量以及住院時(shí)間比較()

表1 兩組切口長(zhǎng)度、視覺(jué)模擬評(píng)分、出血量以及住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組治療前后椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb 角比較()

表2 兩組治療前后椎間隙平均高度、椎體前緣高度以及Cobb 角比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

胸腰椎骨折是骨科最常見(jiàn)的脊柱損傷疾病，由老年人外傷和骨質(zhì)疏松引起。胸腰椎骨折的損傷部位非常特殊，存在神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致患者各種臟器損傷非常嚴(yán)重，增加了治療難度。

近年來(lái)，胸腰椎骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。最常用的是開(kāi)放式椎弓根螺釘固定。然而，開(kāi)放式椎弓根螺釘內(nèi)固定可導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌肉失神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致術(shù)后永久性慢性下腰痛。與傳統(tǒng)治療方法相比，其對(duì)骨折后嚴(yán)重神經(jīng)損傷患者更為有效，其應(yīng)用原則是固定-復(fù)位-牽引，利用力學(xué)的支撐作用恢復(fù)椎體形態(tài)。但是，由于手術(shù)中為了擴(kuò)大視野，需要?jiǎng)冸x椎旁肌，需要側(cè)向拔出，容易損傷神經(jīng)，造成更多出血，也可能導(dǎo)致并發(fā)癥［3，4］。

微創(chuàng)手術(shù)是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)。隨著微創(chuàng)理念和器械技術(shù)的迅速發(fā)展和完善，微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定方案逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。椎旁肌纖維穿入椎弓根螺釘可有效減輕患者椎旁神經(jīng)損傷，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少的優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)進(jìn)一步康復(fù)。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根長(zhǎng)尾螺釘內(nèi)固定應(yīng)力反應(yīng)低，椎旁肌細(xì)胞不會(huì)受到太嚴(yán)重的損傷。同時(shí)，該方案可以在不剝離脊旁肌的情況下通過(guò)肌肉間隙操作，避免了電刀的熱損傷和脊神經(jīng)背支的損傷，有效地減少了術(shù)中出血量，減少了術(shù)后腰痛再發(fā)。長(zhǎng)尾定向椎弓根螺釘操作簡(jiǎn)單，容易與縱桿連接，使用定向釘更容易保證U 形開(kāi)口在同一直線方向。此時(shí)，長(zhǎng)尾釘穿透縱桿的難度大大降低［5-7］。

研究表明，定向釘在椎間隙高度恢復(fù)和椎體復(fù)位方面的優(yōu)勢(shì)比通用釘更為突出。術(shù)前省去了外牽引復(fù)位的操作步驟，使用更加方便。術(shù)中C 臂X 線機(jī)透視下經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術(shù)野清晰，切口小，避免了對(duì)椎旁肌、橫突、關(guān)節(jié)突及脊神經(jīng)后支的機(jī)械性損傷，減少了大面積暴露引起的出血，術(shù)后腰痛輕微，臨床效果良好［8］。

研究指出，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)操作人員有更高的要求。術(shù)者需掌握豐富的脊柱解剖學(xué)知識(shí)，熟練操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。該方法切口小，出血少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可大大減少不必要的組織或神經(jīng)牽引和刺激損傷［7］。由于不需要大面積剝離椎旁肌，減少了電凝牽引造成的肌肉損傷，降低了術(shù)后腰痛的概率，提高了生活質(zhì)量。

目前，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。要求無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，無(wú)椎管內(nèi)血腫，不需要開(kāi)放減壓作為選擇此手術(shù)的前提是大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折的治療價(jià)值高，切口小，可更好減輕疼痛，減少出血和創(chuàng)傷，其和開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)一樣，可促使椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)。