吳學(xué)永

隨著生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，急性缺血性卒中患病率顯著增加［1］。目前臨床對(duì)該疾病的主要治療方式為靜脈溶栓治療，但對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動(dòng)脈栓塞患者，該治療方案是否有效在臨床還需更深的探究［2］?，F(xiàn)為探究對(duì)于此類患者進(jìn)行急診血管內(nèi)再通的近期療效，特選取了2020 年1～11 月在本院接受治療的11 例頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1～11 月在高州市人民醫(yī)院接受治療的11 例頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象,其中男10 例；女1 例；年齡 40～ 85 歲,平均年齡69 歲；4 例患者為醒后卒中,4 例患者在發(fā)病6 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并進(jìn)行靜脈溶栓治療,3 例患者在發(fā)病時(shí)間6～12 h 到達(dá)醫(yī)院；臨床表現(xiàn)為不同程度的言語(yǔ)困難、肢體癱瘓、意識(shí)障礙甚至昏迷；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分8～24 分。所有患者到醫(yī)院急診后均進(jìn)入醫(yī)院腦卒中中心綠色通道,進(jìn)行頭顱CT 平掃及頭頸部CT 血管造影(CTA)檢查,均未見(jiàn)明顯大面積腦梗死,CTA 提示一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》的標(biāo)準(zhǔn)［3］；②頭頸部CTA 證實(shí)顱內(nèi)大血管病變,頸內(nèi)動(dòng)脈不顯影,并未見(jiàn)大面積腦梗死；③發(fā)病時(shí)間≤24 h；④年齡≥18 歲；⑤所有患者或其家屬均對(duì)手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頭部 CT 顯示顱內(nèi)出血或者存在明顯大面積腦梗死,大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3；②難以控制的活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向；③近2 周內(nèi)有大型外科手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙以及藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；⑤造影劑過(guò)敏。

1.4 方法 患者均均接受急診血管內(nèi)再通治療,具體如下。

1.4.1 手術(shù)方法 患者或其家屬同意手術(shù)后立即送導(dǎo)管室進(jìn)行神經(jīng)介入急診手術(shù),患者取仰臥位,在全身麻醉或局部麻醉下行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺主動(dòng)脈弓造影術(shù)+腦血管造影術(shù)+血管內(nèi)治療。腦血管造影顯示一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄或者閉塞,其中頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄患者仍伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段栓塞。在0.035 英寸超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下順導(dǎo)管鞘置入8F 指引導(dǎo)管至閉塞側(cè)頸總動(dòng)脈,對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄患者,將Transend 0.014 微導(dǎo)絲通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄處后,微導(dǎo)絲頭端置于C2 段,借助微導(dǎo)絲將(3～4)mm×20 mm 球囊放置頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄處行球囊擴(kuò)張,接著借助微導(dǎo)絲將6F Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管放置于同側(cè)大腦中動(dòng)脈血管閉塞段近端,進(jìn)行負(fù)壓抽吸,抽吸后經(jīng)指引管造影見(jiàn)大腦中動(dòng)脈顯影,腦梗死溶栓分級(jí)(TICI)前向血流3 級(jí),如果未顯影,在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,將微導(dǎo)管小心通過(guò)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞段至M2 段近端,撤出微導(dǎo)絲,微導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管在血管真腔內(nèi),沿微導(dǎo)管送入血管內(nèi)取栓裝置Solitaire AB 支架(5.0 mm×30.0 mm),準(zhǔn)確定位后借助微導(dǎo)管釋放支架,等待5 min半回收取栓支架后將取栓支架緩慢平穩(wěn)拉出,造影提示大腦中動(dòng)脈顯影,TICI 前向血流3 級(jí)。

成功對(duì)大腦中動(dòng)脈取栓后將Trsend 微導(dǎo)絲放至頸內(nèi)動(dòng)脈C2 段，借助微導(dǎo)絲將SpiderFX 保護(hù)傘送至C1末端并成功釋放，借助保護(hù)傘導(dǎo)絲將Protege 頸動(dòng)脈支架［(7～10)mm×40 mm］置于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄處，調(diào)整好位置后釋放支架。指引導(dǎo)管造影，頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄明顯改善，TICI 分級(jí)前向血流3 級(jí)。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞患者應(yīng)用同軸技術(shù)，在Rebar-18 微導(dǎo)管輔助下，將Transend 0.014 微導(dǎo)絲通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞處后，微導(dǎo)絲頭端置于C2 段，沿微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至C1 段中部，撤出微導(dǎo)絲，行微導(dǎo)管造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)顯影，閉塞段在起始部，同時(shí)可見(jiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞，先用(2.0～3.0)mm×20 mm球囊放置頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口閉塞處行球囊擴(kuò)張，再將6F Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處到達(dá)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行取栓，余操作同上。

1.4.2 圍手術(shù)期治療 術(shù)后立即查頭顱雙能量CT 了解術(shù)后是否存在腦出血或者滲血,對(duì)于不存在腦出血或者滲血患者進(jìn)行替羅非班靜脈泵入,4～6 ml/h,18 h后開(kāi)始加用阿司匹林及氫氯吡格雷雙抗血小板治療,24 h 后停用替羅非班,術(shù)后24 h 內(nèi)、48 h、1 周內(nèi)復(fù)查頭顱CT 了解顱腦情況。對(duì)于存在明顯腦水腫患者進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓處理,同時(shí)予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、護(hù)胃、預(yù)防深靜脈血栓形成等對(duì)癥支持治療。病情穩(wěn)定后請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)中情況及術(shù)后近期療效,包括術(shù)中取栓情況及頸內(nèi)動(dòng)脈支架放置情況,術(shù)后肢體、言語(yǔ)等功能恢復(fù)情況等。術(shù)后動(dòng)態(tài)CT 觀察顱腦變化,利用NIHSS 評(píng)分及mRS 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后肢體、言語(yǔ)等功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況 11 例患者中意識(shí)障礙(昏睡或者昏迷)3 例；所有患者癱瘓肢體肌力均在0～3 級(jí)；NIHSS評(píng)分8～24 分；mRS 評(píng)分4～5 分,均進(jìn)入醫(yī)院腦卒中中心綠色通道。

2.2 術(shù)中情況 4 例患者進(jìn)行靜脈尿激酶或者重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療?；颊哂杉痹\直接送至導(dǎo)管室或者由病房送至導(dǎo)管室進(jìn)行急診神經(jīng)介入治療,入院至股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間為50～120 min,手術(shù)時(shí)間≤3 h。主動(dòng)脈弓造影提示Ⅱ型弓8 例,Ⅲ型弓3 例；腦血管造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段急性閉塞5 例,重度狹窄(狹窄率＞95%)6 例；11 例均伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段栓塞。頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段通過(guò)6F Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管之前均用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,之后立即對(duì)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行取栓,全部患者均取栓成功；TICI 前向血流2b 級(jí)以上；單純6F Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管取栓6 例,Solitaire AB 支架聯(lián)合6F Sofia 取栓5 例；1 次取栓成功5 例,≥2 次取栓成功6 例；11 例患者在放置頸動(dòng)脈支架前均能取栓成功。2 例患者在放置頸動(dòng)脈支架后再次出現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞,其中1 例再次取栓成功,1 例再次取栓失敗。

2.3 近期療效 術(shù)中考慮存在出血1 例,術(shù)后復(fù)查CT提示出血轉(zhuǎn)化5 例,其中輕微滲血3 例,明顯出血2 例,其中1 例死亡,1 例簽名放棄治療自動(dòng)出院。術(shù)后提示大面積腦梗死2 例,1 例死亡,1 例最后病情逐漸加重家屬簽名自動(dòng)出院。在7 例成功康復(fù)出院患者中,2 例患者患肢恢復(fù)至5-級(jí),mRS 評(píng)分1 分,自行走路出院；3 例患者偏癱肢體肌力恢復(fù)至3+級(jí),mRS 評(píng)分為3 分；2 例患者偏癱肢體為0 級(jí),mRS 評(píng)分4 分。

3 討論

介入取栓技術(shù)是目前臨床公認(rèn)的對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行搶救的有效措施，隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其治療成功率呈逐年遞增趨勢(shì)［4，5］。但由于缺血性卒中疾病類型較多，在諸多領(lǐng)域上該項(xiàng)技術(shù)的治療效果尚不確定，特別是對(duì)于伴有大腦中動(dòng)脈栓塞的患者，其治療難度較大［6］。例如該研究中，頸內(nèi)動(dòng)脈C1起始段慢性重度狹窄后，容易發(fā)生急性閉塞伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈急性栓塞，或者頸內(nèi)動(dòng)脈不發(fā)生急性閉塞，狹窄處容易血栓形成并脫落導(dǎo)致同側(cè)大腦中動(dòng)脈或者前動(dòng)脈急性栓塞，碰到這種情況，先處理頸動(dòng)脈病變還是大腦中動(dòng)脈病變，研究尚少，但這次本院考慮球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈后，血流得到恢復(fù)，均優(yōu)先處理大腦中動(dòng)脈栓子，再返回處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，該方法可更早實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)血管再通，避免頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)造成的顱內(nèi)血管再通延誤，同時(shí)也避免頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后導(dǎo)管通過(guò)支架困難。當(dāng)然，有研究指出［7］，在前交通動(dòng)脈開(kāi)放情況下，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者同側(cè)大腦中動(dòng)脈有對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血，可優(yōu)先處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，避免頸內(nèi)動(dòng)脈栓子脫落導(dǎo)致再次發(fā)生血管遠(yuǎn)端栓塞。

本研究中，11 例患者均是成功取出大腦中動(dòng)脈栓子后再行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后有2 例再次發(fā)生大腦中動(dòng)脈栓塞，其中 1 例取栓成功，1 例失敗，術(shù)后死亡2 例，病情加重自動(dòng)出院2 例，成功康復(fù)出院7 例，死亡率為18.2%(2/11)，其實(shí)死亡率可能更高，因?yàn)橛?例患者因?yàn)椴∏榧又?，放棄治療出院。總的?lái)說(shuō)，頸內(nèi)動(dòng)脈慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動(dòng)脈栓塞急診血管內(nèi)再通術(shù)近期療效相對(duì)較好，但是風(fēng)險(xiǎn)也高，包括死亡、腦出血、再次顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞等。結(jié)合這11 例患者手術(shù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析，多數(shù)患者手術(shù)開(kāi)展過(guò)程是順利的，術(shù)后部分患者的臨床癥狀也得到了顯著改善［5］。但手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意取栓時(shí)預(yù)防血栓脫落而栓塞遠(yuǎn)端血管等。在頸內(nèi)動(dòng)脈支架放置過(guò)程中需要通過(guò)保護(hù)傘裝置做好腦保護(hù)［8］。同時(shí)本研究都是先處理顱內(nèi)動(dòng)脈栓子，再處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，也可以考慮順行行頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)，待起始部再通后再行顱內(nèi)動(dòng)脈栓子取栓術(shù)。不管怎樣，對(duì)于此類患者進(jìn)行治療前，完善的術(shù)前評(píng)估尤為重要。需要嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，血管內(nèi)的治療應(yīng)以安全有效為首要考慮問(wèn)題，并做好對(duì)術(shù)中突發(fā)情況的積極應(yīng)對(duì)。

綜上所述，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動(dòng)脈栓塞的患者，急診行頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段球囊擴(kuò)張后立即對(duì)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行取栓，之后再行頸內(nèi)動(dòng)脈C1 起始段狹窄處支架植入術(shù)仍是可行的，近期效果相對(duì)較好，但手術(shù)難度也較高，并發(fā)出血或者腦疝風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。因本次研究樣本量較小，將來(lái)仍需更多的樣本研究來(lái)證實(shí)。

4 附病例報(bào)告

患者，女，72 歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清10 h入院”入院。入院體查：嗜睡狀態(tài)，體查部分合作，雙眼球向右凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力2 級(jí)，右側(cè)肢體肌力5 級(jí)；四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征(+)，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。NIHSS 評(píng)分13 分，mRS 評(píng)分4 分。

家屬同意手術(shù)立即送導(dǎo)管室行神經(jīng)介入手術(shù)，造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口閉塞，TICI 前向血流0 級(jí)。右大腦中動(dòng)脈未顯影。對(duì)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞處球囊擴(kuò)張后立即進(jìn)行大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，一次取栓成功，立即行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈再次栓塞，再行大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后安返進(jìn)一步治療。術(shù)后患者呈昏睡狀態(tài)，NIHSS 評(píng)分16 分。mRS 評(píng)分4 分。

經(jīng)過(guò)2 周治療后患者神清，精神一般，語(yǔ)欠利，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題。雙眼無(wú)明顯凝視。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力0 級(jí)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)。NIHSS評(píng)分12 分，mRS 評(píng)分4 分。

術(shù)前顱腦CT：考慮多發(fā)腔隙性腦梗死；頭頸部CTA：頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，余多發(fā)血管不同程度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示稀疏減少。見(jiàn)圖1。神經(jīng)介入術(shù)中見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，見(jiàn)圖2。神經(jīng)介入術(shù)中見(jiàn)右側(cè)大腦栓塞及第一次取栓成功，見(jiàn)圖3。頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后再次發(fā)生右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞，見(jiàn)圖4。頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后并發(fā)大腦中動(dòng)脈栓塞再次取栓，見(jiàn)圖5。術(shù)后雙能量CT：腦血管造影后復(fù)查，對(duì)比前片：顱內(nèi)部分高密度影，大部分考慮造影劑存留及外滲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)少許出血可能，建議結(jié)合臨床隨診復(fù)查。見(jiàn)圖6，圖7。

圖1 術(shù)前頭頸部CTA

圖2 術(shù)中見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

圖3 術(shù)中及第一次取栓成功后

圖4 術(shù)后再次發(fā)生右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞

圖5 再次取栓后

圖6 術(shù)后雙能量CT

圖7 2 周后顱腦CT 平掃