常江 姚明輝

胃癌為胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞惡性腫瘤疾病，也為全世界常見惡性腫瘤疾病，病死率位于消化道惡性腫瘤首位。腫瘤可發(fā)生于胃竇幽門、胃底賁門區(qū)，侵犯胃壁時(shí)廣度、深度并不相同，病灶侵犯深度已經(jīng)超過黏膜下層肌層，轉(zhuǎn)移至胃外區(qū)域時(shí)則可稱之為進(jìn)展期胃癌。最早為傳統(tǒng)開腹治療，近年隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)逐步成熟，設(shè)備和器械逐步發(fā)展，疾病治療技術(shù)逐步成熟，但由于手術(shù)操作復(fù)雜性，對(duì)于技術(shù)要求較高，因此對(duì)于腹腔鏡手術(shù)是否可達(dá)到開腹手術(shù)效果并無統(tǒng)一認(rèn)知［1］。為提升疾病治療效果，現(xiàn)選取本院進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，對(duì)完全腹腔鏡以及開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的效果和臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行探究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年7 月本院收治的76 例進(jìn)展期胃癌患者，隨機(jī)摸球法分為對(duì)照組及觀察組，各38 例。對(duì)照組，男18 例，女20 例；年齡54～69 歲，平均年齡(61.25±2.67)歲；腫瘤位置：賁門胃底12 例、胃體10 例、胃角8 例、胃竇8 例。觀察組，男17 例，女21 例；年齡53～71 歲，平均年齡(61.41±3.20)歲；腫瘤位置：賁門胃底13 例、胃體10 例、胃角8 例、胃竇7 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者通過電子胃鏡和病理檢查確診為胃癌［2］；②患者無肺氣腫和肝炎病史；③患者術(shù)前接受胸部X 片以及上腹CT 檢查；④患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；②心肺功能不全無法接受開放手術(shù)患者；③近期采用其他方式治療患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用完全腹腔鏡手術(shù)。氣管插管后患者全身麻醉，取平臥位，雙下肢剪刀位，術(shù)者站于患者左側(cè)，5 孔法建立氣腹并將其維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。肚臍下10 mm 位置置入Trocar作為觀察孔，探查患者腹盆腔和肝臟以及大網(wǎng)膜是否有轉(zhuǎn)移，確定腫瘤位置，左肋緣和腋前線交叉位置置入12 mm Trocar 作為主操作孔，左鎖骨中線臍上2 cm 位置置入5 mm Trocar，左肋緣和腋前交界位置置入5 mm Trocar。具體操作方式：超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣切開大網(wǎng)膜，向右分離離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈，清掃周圍和幽門下淋巴結(jié)。左分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾位置，貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和靜脈，根部斷離，清掃4sb 淋巴結(jié)，充分裸化胃大彎。上提胃壁，并有效顯露，顯露小網(wǎng)膜囊，分離胰腺被膜，游離胃部左靜脈并進(jìn)行離斷，動(dòng)脈鞘內(nèi)游離肝總動(dòng)脈，于胃左動(dòng)脈根部離斷，清掃淋巴結(jié)。向右游離胃右動(dòng)脈并離斷，自上而下切除十二指腸韌帶，游離十二指腸至幽門環(huán)下4 cm，清掃幽門淋巴結(jié)，從右向左切除肝胃韌帶。沿腹膜后膈肌角表面分離胃后至食管下段，自上而下采用超聲刀游離胃小彎，并清掃淋巴結(jié)。上腹正中位置作5～6 cm 切口，保護(hù)切口并將近端距離腫瘤5 cm 之上胃部進(jìn)行離斷，移除標(biāo)本后進(jìn)行胃十二指腸畢Ⅰ式吻合術(shù)。

1.3.2 對(duì)照組 采用開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)?；颊咄ㄟ^氣管插管的方式接受全身麻醉，取平臥位，切口處于上腹正中位置，特殊情況可向下繞臍，切口大小約18～25 cm，手術(shù)具體步驟和原理與腹腔鏡基本相同。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、切口長度。②比較兩組患者的根治效果，包括清掃淋巴結(jié)數(shù)、近端切緣長度、遠(yuǎn)端切緣長度。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、不全性腸梗阻、殘余胃動(dòng)力差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間(182.49±5.62)min 長于對(duì)照組的(160.52±12.40)min，術(shù)中出血量(61.82±2.19)ml 少于對(duì)照組的(101.83±4.21)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(3.15±0.42)d、切口長度(5.97±1.24)cm 均短于對(duì)照組的(5.42±0.64)d、(18.64±2.84)cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的根治效果比較 兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)、近端切緣長度、遠(yuǎn)端切緣長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 ()

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者的根治效果比較 ()

表2 兩組患者的根治效果比較 ()

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染3 例、不全性腸梗阻2 例、殘余胃動(dòng)力差3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%；觀察組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染1 例、不全性腸梗阻0 例、殘余胃動(dòng)力差1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.145，P=0.042＜0.05)。

3 討論

胃癌為世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤疾病，可占新發(fā)癌癥患者的8%左右。對(duì)此種疾病主流治療方式為手術(shù)，早期以開放清掃淋巴結(jié)為主，但隨著腹腔鏡手術(shù)的逐步發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐步得到公認(rèn)［3］。本次研究主要分析開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的效果。

腹腔鏡手術(shù)過程中主要采用超聲刀，對(duì)于小血管有良好的止血效果，同時(shí)由于腹腔鏡技術(shù)對(duì)全身打擊較輕、機(jī)體應(yīng)激小，患者免疫損傷少，因此患者各種問題更少［4，5］。由于腹腔鏡下操作時(shí)保持輕柔，可減少對(duì)于內(nèi)臟的干擾，因此有效避免開腹手術(shù)時(shí)長時(shí)間暴露臟器，減少對(duì)腸道的反復(fù)牽拉，同時(shí)對(duì)于腸道影響也較小。腹腔鏡治療患者由于為微創(chuàng)手術(shù)，因此切口也更小，各種因素均可降低出血，可幫助患者胃腸功能恢復(fù)，促使患者盡早下床活動(dòng)。也有學(xué)者提出腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)對(duì)于胃底和脾胃區(qū)進(jìn)行游離、淋巴結(jié)清掃時(shí)操作更為便捷，但采用開腹手術(shù)治療時(shí)術(shù)中則會(huì)受到肋弓掩蓋，并未獲得充足視野，會(huì)影響手術(shù)治療效果［6，7］。多數(shù)分析認(rèn)為，雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求更高，但隨著技術(shù)推廣，多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)可以熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，因此在疾病治療時(shí)治療效果相比于開放手術(shù)并無顯著差異［8，9］。

雖然兩種不同治療方式下患者疾病得到治療，但疾病是否可被根治則需依據(jù)疾病治療原則。兩種不同手術(shù)方式均需充分切除原發(fā)病灶和腫瘤周圍受侵組織，繼而保證病灶被切除。同時(shí)對(duì)于解剖位置相對(duì)復(fù)雜且無法進(jìn)行臟器聯(lián)合切除時(shí)則需單獨(dú)摘除。為患者進(jìn)行疾病治療時(shí)可沿血管清除淋巴結(jié)，繼而保證各位置器官正常供應(yīng)血液。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間(182.49±5.62)min 長于對(duì)照組的(160.52±12.40)min，術(shù)中出血量(61.82±2.19)ml 少于對(duì)照組的(101.83±4.21)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(3.15±0.42)d、切口長度(5.97±1.24)cm 均短于對(duì)照組的(5.42±0.64)d、(18.64±2.84)cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)治療時(shí)主要為超聲刀銳性分離，相比于開放手術(shù)治療，對(duì)于腫瘤組織擠壓作用相對(duì)較少，理論上也可有效控制淋巴管、小血管轉(zhuǎn)移，由于患者自身損傷更小因此出血量更少，患者排氣時(shí)間也更短。也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)可有效擴(kuò)大視野，繼而提升手術(shù)精細(xì)程度，減少術(shù)中出血量［10］。手術(shù)時(shí)間長的原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)操作時(shí)對(duì)于技術(shù)要求更高，操作步驟相對(duì)復(fù)雜，因此治療時(shí)間更長。同時(shí)對(duì)比患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.26%低于對(duì)照組的21.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.145，P=0.042＜0.05)。此種情況是因?yàn)榛颊卟捎酶骨荤R手術(shù)治療時(shí)可有效減少術(shù)中出血量，進(jìn)而促使患者消化系統(tǒng)恢復(fù)，加速早期下床活動(dòng)，患者呼吸系統(tǒng)和心血管疾病疾病發(fā)生率有極大程度降低，因此并發(fā)癥發(fā)生率更低［11］。對(duì)比患者接受治療后的根治效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)、近端切緣長度、遠(yuǎn)端切緣長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。主要原因?yàn)榛颊呓邮苤委熀罅馨徒Y(jié)得到有效清除的同時(shí)，病變位置均被切除，因此患者各指標(biāo)均有顯著優(yōu)化。主要原因?yàn)殚_腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)均可有效起到治療效果，因此臨床指標(biāo)并無較大差異。

綜上所述，為進(jìn)展期胃癌患者采用完全腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)不僅可有效改善患者臨床指標(biāo)，同時(shí)也可降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效控制術(shù)中出血和術(shù)后排氣時(shí)間，有臨床應(yīng)用價(jià)值。