馬駿 黃亞敏

自2006 年正式進入藥物涂層球囊(Drug-coated Balloon，DCB)時代以來［1］，其在臨床的應用范圍不斷擴大，除了支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)外，在分叉部位病變、小血管病變、原發(fā)病變的治療中的療效亦得到證實［2］。藥物球囊經短暫擴張后，其表面攜帶的抗增殖藥物可迅速釋放進入血管壁，抑制內膜及血管平滑肌增生，停留時長可達2 周左右［3］。而且因為無異物支架置入及多聚物基質殘留，降低了局部炎癥反應刺激，不僅抑制再狹窄的形成，并體現出可重復性治療的特點。對于ISR 患者，再次支架置入使管腔徑獲得相對較少，多層支架的置入使血管壁的彈性及可縮復性降低，不利于病情的恢復，而藥物球囊的可重復性治療特點體現出相對優(yōu)勢。糖尿病患者常表現為彌漫性多支血管病變，全身炎癥反應較重的特點，且在高血糖及高胰島素環(huán)境下，ISR 發(fā)生率較高［4］，對支架的再次置入提出挑戰(zhàn)。目前有部分研究發(fā)現藥物球囊在糖尿病患者的小血管病變中體現出較好的療效，但是尚未有報道分析藥物球囊在糖尿病患者血管病變治療中的特點。所以本研究擬探討藥物球囊在糖尿病患者冠脈介入治療中的特點及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2019 年3 月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院67 例因冠心病行藥物球囊治療的患者,其中合并糖尿病的為糖尿病組(32 例),未合并糖尿病的為非糖尿病組(35 例)。糖尿病組男29 例(90.63%),女3 例(9.38%)；非糖尿病組男29 例(82.86%),女6 例(17.14%)。通過臨床電子系統分別收集患者的基礎資料：年齡、性別、高血壓史、支架手術史、TC、LDL-C、TG、尿酸；冠脈介入資料：冠脈血管病變情況(單支、雙支及≥3 支病變)(包括前降支、右冠、左旋支、后降支、對角支)、藥物球囊長度及直徑、藥物球囊部位(ISR、近段、中段、遠段、口部)；電話隨訪術后8 個月冠脈造影復查情況及主要不良心血管事件(心肌梗死、靶損傷再血管化、全因死亡、心腦血管不良事件等)發(fā)生率。納入標準：①冠脈造影證實存在血管或者ISR,需介入治療者(狹窄≥75%)；②根據病變特點適合并且同意行藥物球囊治療者。排除標準：①嚴重心力衰竭、腎功能衰竭或其他器官功能不全；②急性心肌梗死急診PCI 者；③合并出血性疾病或不能耐受雙聯抗血小板治療；④合并惡性腫瘤或預期壽命≤1 年；⑤不同意行藥物球囊治療者。

1.2 DCB 使用的DCB(Sequent Please)均為德國貝朗公司的紫杉醇釋放冠脈球囊導管,該球囊導管中所含藥物為紫杉醇,該設備于2013 年12 月經國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準進入中國市場。術中DCB 使用時遵循：①擴張壓力7～8 atm(1 atm=101.325 kPa)。②擴張時間30～60 s。③DCB 在進入人體后2 min 內完成釋放。

1.3 PCI ①病變準備：使用傳統球囊或半順應性球囊,球囊/血管直徑比率為0.8～1.0,使用適中的壓力(8～14 atm),以避免夾層。擴張不充分者可采用非順應性球囊或者切割球囊,充分擴張。②判斷可行DCB 治療的條件：血管沒有夾層,或者僅為AB 型夾層；TIMI血流3 級；殘余狹窄＜30%者,同時滿足以上3 個條件者可考慮應用DCB。③DCB 治療：選擇藥物球囊與血管直徑比率為0.8～1.0,使用7～8 atm 的壓力擴張30～60 s,DCB 遠端和近端至少比預擴張區(qū)域長2～3 mm,并且在DCB 進入人體后2 min 內送達病變部位。④復查造影,結束治療。PCI 成功標準：a.TIMI 血流3 級；b.殘余狹窄＜10%；c.住院期間無重要臨床并發(fā)癥,如死亡、心肌梗死、靶病變血運重建等。⑤術后雙聯抗血小板治療：單純行DCB 治療者雙聯抗血小板(阿司匹林+波立維/替格瑞洛)1～3 個月。若聯合支架置入者,按照所用支架的雙聯抗血小板要求給予抗血小板治療。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者PCI 情況、基本臨床資料(性別、年齡、高血壓病史、冠脈支架術史、TC、LDL-C、TG、血尿酸、慢性腎功能不全、血管病變情況、球囊部位、球囊直徑、球囊長度、球囊擴張時間)、隨訪結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCI 情況 67 例患者均成功行PCI,術中經藥物球囊擴張后均無NHLBI C 級以上夾層形成,無補救性支架置入。共使用Sequent Please 藥物球囊67 個,平均長度(23.54±4.08)mm,平均直徑(2.82±0.43)mm,平均球囊擴張時間(41.94±11.74)s。

2.2 基本臨床資料 糖尿病組患者血尿酸高于非糖尿病組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。糖尿病組患者血管單支、雙支、≥3 支病變發(fā)生率與非糖尿病組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，糖尿病組患者球囊部位ISR、近段、中段、遠段、口部發(fā)生率與非糖尿病組患者比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、冠脈支架術史、TC、LDL-C、TG、慢性腎功能不全、球囊直徑、球囊長度、球囊擴張時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較［n(%),］

表1 兩組患者基本臨床資料比較［n(%),］

注：兩組血尿酸、血管病變、球囊部位比較,P＜0.05

2.3 隨訪結果 術后8 個月分別進行電話隨訪,共隨訪67 例,因MODS 死亡者1 例,余均無主要不良心血管事件發(fā)生,其中行冠脈造影復查者58 例(86.57%),行冠脈CTA 檢查者8 例(11.94%)。無論行冠脈造影或冠脈CTA 復查結果示原藥物球囊釋放部位均未見明顯狹窄。

3 討論

自2006 年進入藥物球囊時代以來，DCB 在臨床中的應用不斷得到推廣及認可，目前其在ISR、小血管病變等的治療中已得到歐洲心臟病學會及歐洲聯盟的推薦，并于2016 年得到我國的專家認可［5］。但是在糖尿病患者血管病變中的治療效果及特點尚未得到完全證明。糖尿病患者常表現為多血管彌漫性病變、全身炎癥負荷較重的特點，使冠脈粥樣硬化疾病的風險增加2～4 倍［6］。因血管彌漫性的粥樣硬化及不完全性的代償性血管重構，以及血管壁基質較致密和硬度較高的特點，導致糖尿病患者管腔較小，置入支架后管腔獲得相對較少，且在高糖及高胰島素環(huán)境下，更易形成ISR［7］。在本研究中亦發(fā)現糖尿病組血管表現為雙支及3 支以上病變者明顯高于非糖尿病組，差異有統計學意義(P＜0.05)。Giannini 等首次探討了DCB 在糖尿病小血管病變中應用的有效性，來自BELLO 試驗182 例患者包括74 例糖尿病患者［DCB 39 例，藥物洗脫支架(DES)35 例］，非糖尿病組108 例(DCB 51 例，DES 57 例)，兩組使用DCB 均能夠顯著減少支架或球囊內晚期官腔丟失(Late lumen loss，LLL)。隨訪6 個月造影顯示，糖尿病組DCB 能夠減少造影再狹窄和節(jié)段內晚期丟失，而非糖尿病組未發(fā)現有類似效應。另外在最近的一項研究中［8］亦表明DCB 對伴有糖尿病的小血管病變的療效優(yōu)于非糖尿病組。而在本研究中發(fā)現對于球囊釋放部位糖尿病組與非糖尿病組之間存在差異，糖尿病組患者球囊部位ISR、近段、中段、遠段、口部發(fā)生率與非糖尿病組患者比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。且8 個月后隨訪結果，無論行冠脈造影或冠脈CTA 復查，原藥物球囊釋放部位均未見明顯狹窄，糖尿病組因MODS 死亡1 例，消化道出血1 例，余均未見主要心血管不良事件發(fā)生。體現了糖尿病組ISR 率較高，并補充說明了DCB 對糖尿病患者除小管病變之外的其他部位(在本研究分為ISR、近段、中段、遠段、口部)的治療亦有效。但是有研究表明在糖尿病血管病變ISR 的治療中DCB 與紫杉醇洗脫支架(PES)療效相仿，但尚不及依維莫司洗脫支架(EES)［9］，可通過進一步研究證明。

糖尿病患者伴有高尿酸血癥的發(fā)病率可達2%～50%。高尿酸血癥不僅是糖尿病發(fā)展的獨立危險因素，亦與高血壓、動脈粥樣硬化、左心室肥厚、腎功能不全等密切相關［10］。在本研究中糖尿病組患者血尿酸高于非糖尿病組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。與之前的研究結果相符合。研究已證明尿酸可導致血管內皮功能障礙，誘導氧化應激及炎癥反應，并促進血管平滑肌增生等，參與上述病情的發(fā)生與發(fā)展。所以高尿酸血癥的治療在臨床中應引起重視，尤其是伴有糖尿病的患者。

此外高尿酸血癥對糖尿病患者血管病損處的內膜鈣化過程具有促進作用［11］。并且已有文獻報道，冠脈鈣化使將來出現冠脈事件的風險增加11.8 倍，是人群未來發(fā)生心血管事件的一個強獨立預測因子［12］。冠脈鈣化病變的存在，尤其是嚴重內膜鈣化病變，明顯增加了PCI 的難度和風險，如球囊擴張不充分、支架移位、膨脹不全、脫落、血管夾層甚至破裂等，從而導致急性血栓形成、血管破裂等不良事件發(fā)生增加；在藥物球囊擴張時亦阻礙藥物的釋放及攝取，影響即刻效果及遠期預后。一項離體的人下肢動脈研究發(fā)現，經動脈旋切術處理后的鈣化損傷較未處理者藥物吸收量增加約50%，藥物滲透深度增加約26%［13］。說明對于鈣化較重的損傷部位，在介入治療前充分的血管準備與手術的成功及預后密切相關。但是目前臨床研究有限，需進一步探討DCB 在糖尿病患者中的應用效果及血管鈣化程度在血管介入治療中的影響及預防和治療措施。本次研究中存在一定的局限性：①本研究樣本量較小，隨訪時間相對較短，尚需進一步大樣本、長時間臨床隨訪研究；②血管病變程度未進行嚴密的量化，并且未比較兩組之間斑塊鈣化嚴重程度及其差異，可結合定量冠脈造影技術及血管內超聲或冠脈CTA 檢查對血管病變程度及鈣化程度進一步研究。

綜上所述，糖尿病患者的血管病變以雙支及多支病變居多，易形成ISR，且高尿酸血癥的發(fā)生率較高，DCB 在糖尿病患者冠脈的治療中不僅對小血管病變的治療有效，對ISR、血管近段等的治療亦有較好的效果。