康瑩（駐馬店中心醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是因?yàn)橛袡C(jī)磷毒素進(jìn)入人體后結(jié)合體內(nèi)膽堿酯酶，迅速生成磷?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿功能，致使膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)堆積，作用在膽堿受體上，造成嚴(yán)重神經(jīng)功能紊亂，使呼吸功能受到影響，嚴(yán)重影響生命活動(dòng)［1］。 臨床上通常采用血液凈化治療AOPP，在患者行血液凈化治療時(shí)，置管操作、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)周期以及導(dǎo)管移動(dòng)均會(huì)影響導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生，CRBSI 會(huì)影響該患者置管質(zhì)量，還會(huì)引發(fā)菌血癥，所以有必要進(jìn)行科學(xué)、全面、有效的護(hù)理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 置管患者的集束化護(hù)理包括穿刺過(guò)程中無(wú)菌屏障、衛(wèi)生消毒、導(dǎo)管固定及更換、敷料選擇以及抗生素的使用，能有效防止感染。 因此，本次研究旨在探討集束化護(hù)理對(duì)AOPP 患者血液凈化治療時(shí)并發(fā)CRBSI 的預(yù)防效果。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月~2018 年3 月來(lái)我院接受血液凈化治療的62 例AOPP 患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AOPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；行血液凈化治療；患者及家屬簽署知情同意書；預(yù)計(jì)生存期6 個(gè)月以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染類疾病患者；免疫功能不全者；精神類疾病患者。 隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組（常護(hù)組）和集束化護(hù)理組（集護(hù)組）各31 例。 集護(hù)組中男10 例、女21 例；年齡20~72（40.41±7.07）歲；敵敵畏致病11 例、其他農(nóng)藥致病20 例。 常護(hù)組中男12 例、女19 例；年齡24~70（41.98±8.53）歲，敵敵畏致病15 例、其他農(nóng)藥致病16 例。 兩組臨床資料無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 AOPP 患者入院后根據(jù)病情進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉，根據(jù)病情反復(fù)合理使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑治療，直到患者恢復(fù)自主意識(shí)，并沒有生命危險(xiǎn)，需要進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，開始本次實(shí)驗(yàn)。常護(hù)組實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，包括皮膚消毒殺菌、穿刺置管及敷料選擇等無(wú)菌化操作。 集護(hù)組在常護(hù)組上基礎(chǔ)上加行集束化護(hù)理，具體如下：（1）護(hù)理培訓(xùn)：該組護(hù)理人員接受規(guī)范置管操作、導(dǎo)管維護(hù)、感染辨認(rèn)以及預(yù)防等知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間為1h/天，培訓(xùn)兩周，培訓(xùn)經(jīng)考核合格后上崗。 （2）置管前護(hù)理：護(hù)理人員檢查AOPP患者的身體特征，對(duì)置管血管進(jìn)行分析，以便采取相應(yīng)的置管方式。（3）無(wú)菌護(hù)理：為避免置管感染，護(hù)理人員須穿無(wú)菌服，戴無(wú)菌帽及使用醫(yī)用無(wú)菌手套、口罩等，進(jìn)行穿刺時(shí)，對(duì)穿刺位置使用碘伏消毒殺菌，確保無(wú)菌操作。在置管操作以及導(dǎo)管維護(hù)方面，需要嚴(yán)格消毒，而且需要避免直接觸碰置管。 （4）置管后護(hù)理：置管后每天觀察穿刺部位皮膚是否出現(xiàn)硬節(jié)、紅腫、疼痛及分泌物，留意患者是否出現(xiàn)感染癥狀；護(hù)理人員須定期為其更換敷料（2 天1 次）和傷口敷料（1 周2~3 次）；檢查導(dǎo)管，保證血液流暢性，避免再次拔管置管。 （5）血液凈化護(hù)理：每次連接導(dǎo)管需對(duì)導(dǎo)管及其周圍消毒，若不小心污染接頭，需立即更換。 （6）導(dǎo)管消毒：在AOPP 患者血液凈化方案結(jié)束階段，護(hù)理人員要展開沖管工作，以脈沖式?jīng)_管技術(shù)為首選，密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)。 （7）封管：沖管完后，護(hù)理人員還要以肝素進(jìn)行封管，避免導(dǎo)管內(nèi)殘留血液。 （8）健康教育：由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)教育，指導(dǎo)患者讓其了解置管后的注意事項(xiàng)，重視日常衛(wèi)生以及保護(hù)導(dǎo)管的重要性，對(duì)其置管部位進(jìn)行保護(hù)，對(duì)皮膚組織進(jìn)行消毒處理，避免導(dǎo)管感染；還要進(jìn)行生活健康教育以及心理健康疏導(dǎo)，提高患者對(duì)生活的自信心，還要通過(guò)安全宣傳，讓家屬處理好有機(jī)磷農(nóng)藥擺放位置，避免接近生活用品，避免誤飲誤用。 直到患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析比較兩組患者CRBSI 發(fā)生率；（2）觀察比較兩組患者肺水腫癥狀消失時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間；（3）對(duì)比兩組自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)估［3］，總計(jì)43 個(gè)題目，內(nèi)容涉及自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能及自我護(hù)理責(zé)任感等多個(gè)方面，健康知識(shí)方面17 題，自護(hù)方面26 題（其中自我概念方面8 題、責(zé)任感方面6題，自護(hù)技能方面12 題），評(píng)分采用0~4 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高照顧自己能力越好。 兩組患者分別于干預(yù)前和康復(fù)出院時(shí)發(fā)放量表填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI 發(fā)生率比較 集護(hù)組CRBSI 發(fā)生率為3.23%顯著低于常護(hù)組的25.81%（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組CRBSI 發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 兩組康復(fù)情況比較 兩組肺水腫消失時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），集護(hù)組置管時(shí)間及住院時(shí)間均低于常護(hù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。 見表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較（±s，d）

表2 兩組康復(fù)情況比較（±s，d）

n 肺水腫消失時(shí)間 置管時(shí)間 住院時(shí)間集護(hù)組常護(hù)組31 31 t P 8.21±1.31 8.08±1.58 0.353 0.725 15.26±3.17 17.72±4.22 2.595 0.012 20.38±3.88 22.81±4.15 2.381 0.020

2.3 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較 干預(yù)2 周后，兩組健康知識(shí)方面、自護(hù)方面及ESCA 評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，且集護(hù)組顯著高于同一時(shí)間常護(hù)組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組自我護(hù)理能力表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組自我護(hù)理能力表評(píng)分比較（±s，分）

健康知識(shí)方面 自護(hù)方面 ESCA干預(yù)前 康復(fù)后 干預(yù)前 康復(fù)后 干預(yù)前 康復(fù)后集護(hù)組常護(hù)組n 31 31 t P 30.24±5.86 31.12±4.61 0.657 0.514 40.26±6.52*36.31±5.41*2.596 0.012 56.33±4.97 54.12±5.10 1.728 0.090 78.27±3.64*75.50±4.40*2.701 0.009 86.57±10.83 85.24±9.71 0.509 0.612 118.53±10.16*111.81±9.81*2.649 0.010

3 討論

血液凈化治療是AOPP 患者體內(nèi)存在毒素潴留的危重癥患者常用治療方法，能有效提高療效，然而患者發(fā)生CRBSI 風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可導(dǎo)致患者嚴(yán)重感染，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此，需優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)預(yù)防CRBSI的發(fā)生［4］。

集束化護(hù)理通過(guò)護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員掌握規(guī)范置管操作、導(dǎo)管維護(hù)、感染辨認(rèn)和預(yù)防等知識(shí)，提高護(hù)理人員置管技巧，還通過(guò)置管前和置管后等一系列無(wú)菌化護(hù)理，從根本上預(yù)防CRBSI 的發(fā)生。 本研究發(fā)現(xiàn)，集護(hù)組CRBSI 發(fā)生率顯著低于常護(hù)組。 有研究表明集束化護(hù)理能降低CRBSI 發(fā)生率［3］，本研究所得結(jié)果再次證明了這一觀點(diǎn)。 筆者認(rèn)為集束化護(hù)理通過(guò)專業(yè)護(hù)理，增強(qiáng)了護(hù)理人員的無(wú)菌觀念，規(guī)范了操作行為，同時(shí)讓患者及其家屬參與導(dǎo)管的無(wú)菌管理，大大降低了病菌感染導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)，從而降低CRBSI發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者肺水腫消失時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，集護(hù)組置管時(shí)間及住院時(shí)間均低于常護(hù)組，這說(shuō)明集護(hù)組血液凈化治療效果優(yōu)于常護(hù)組，原因可能是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌化操作和規(guī)范化置管和護(hù)理，增強(qiáng)了1 次性置管的成功率，降低病菌感染風(fēng)險(xiǎn)，從根本上預(yù)防CRBSI［5］，提高AOPP 患者血液凈化的治療效果，從而減少患者置管時(shí)間和住院時(shí)間。

自我護(hù)理能力是自身個(gè)體對(duì)自我健康照顧的主觀評(píng)價(jià)，其自護(hù)能力評(píng)分越高，說(shuō)明照顧自身護(hù)理的能力越強(qiáng)。 由于AOPP 患者本身可能處于極大心理壓力之下，加之農(nóng)藥帶來(lái)生理痛苦，可能會(huì)使其產(chǎn)生放棄治療的念頭，缺乏自我護(hù)理行為認(rèn)知與執(zhí)行力，故急需對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，使之能接受正規(guī)治療。 AOPP 患者對(duì)血液凈化治療的認(rèn)知不同，對(duì)導(dǎo)管管理的認(rèn)知也不同，因此需要進(jìn)行耐心細(xì)致的講解，讓患者提高認(rèn)知。集束化護(hù)理不僅要在置管方面保證無(wú)菌化護(hù)理，更需要患者在生活過(guò)程中，避免導(dǎo)管感染［6］。 本研究發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)后，兩組ESCA評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，且集護(hù)組顯著高于常護(hù)組，這說(shuō)明集束化護(hù)理能有效提高血液凈化治療患者自我護(hù)理能力［7］，究其原因是護(hù)理人員通過(guò)知識(shí)教育，告知患者應(yīng)重視日常衛(wèi)生習(xí)慣，使其對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行自主保護(hù)，避免導(dǎo)管移位暴露等增加感染的幾率，還通過(guò)健康教育及心理指導(dǎo)等方式，減輕患者心理壓力，提高重返健康生活的信心，并培養(yǎng)患者良好的習(xí)慣，積極配合護(hù)理人員管理，有助于預(yù)防CRBSI 的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)AOPP 患者血液凈化治療時(shí)進(jìn)行集束化護(hù)理能夠有效降低其CRBSI 發(fā)生率，縮短置管時(shí)間與住院時(shí)間，并提高患者自我護(hù)理能力，增強(qiáng)自信息，對(duì)預(yù)后康復(fù)有積極意義。