賀陽（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽473000）

急性化膿性闌尾炎是常見的急腹癥，好發(fā)于兒童中，由于兒童闌尾壁較薄，血管細(xì)小，機(jī)體自身免疫功能還未發(fā)育成熟，易致血運(yùn)障礙和細(xì)菌侵入感染，進(jìn)而引發(fā)闌尾化膿［1］。 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛等，若無法得到及時有效的治療，則易引發(fā)闌尾穿孔、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患兒的生存狀態(tài)構(gòu)成嚴(yán)重的威脅［2］。 既往臨床多行OA 闌尾切除治療，雖然具有一定的效果，但由于對患兒創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響術(shù)后康復(fù)，故探尋更加有效的手術(shù)方式對提高急性化膿闌尾炎患兒術(shù)后康復(fù)意義重大［3］。近年來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，LA 越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，由于其具有視野開闊、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，因此在治療急性化膿性闌尾炎中起到關(guān)鍵性作用。 但目前關(guān)于該手術(shù)方式在小兒急性化膿性闌尾炎的運(yùn)用效果研究尚少［4］。 基于此，筆者通過探討LA 和OA 治療小兒急性化膿性闌尾炎的療效和安全性，旨在為小兒急性化膿性闌尾炎手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年6 月我院收治的92 例急性化膿性闌尾炎患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡心嘔吐、食欲不振等表現(xiàn)；（2）經(jīng)血常規(guī)、彩超、腹部CT 及腹腔鏡等檢查確診；（3）年齡≤14 歲；（4）均無手術(shù)禁忌證；（5）患兒家屬自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹腔手術(shù)治療史者；（2）臨床資料不完整者；（3）存在嚴(yán)重的自身免疫疾病者；（4）心肝肺腎功能異常者；（5）有抗菌藥物過敏史者。按手術(shù)治療方式的不同分為LA 組和OA 組各46 例。 LA 組中男24 例、女22 例；年齡6～13(9.23±1.78)歲；病程4～19(11.23±2.03)h；伴穿孔17 例。 對照組中男25 例、女21 例；年齡4～14(9.18±1.81)歲；病程3～19(11.19±1.97)h；伴穿孔16 例。 兩組般資料均衡可比（P>0.05）。 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前予以禁食、抗炎、能量、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液支持，行各項(xiàng)常規(guī)檢查，同時需控制其血糖水平及水電解質(zhì)平衡。 OA 組行開腹闌尾切除術(shù)治療，患兒取舒適仰臥位，待全身麻醉后，從右腹直肌探查切口進(jìn)入腹腔，切口長5～10cm，依次分層開腹，充分暴露闌尾，將腹腔膿液吸凈后，分離闌尾系膜與動脈，通過絲線將闌尾結(jié)扎并切除，縫合殘端。術(shù)畢，包埋闌尾殘端、沖洗腹腔，逐層縫合切口，術(shù)后給予抗感染治療。 LA 組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，行氣管插管全麻后，取腳高頭低位，采取三孔法，臍旁0.5cm 位置為穿刺點(diǎn)，臍與恥骨中點(diǎn)處做輔助穿刺孔，然后刺入氣腹針，注射器回抽無血、無腸內(nèi)容物后，氣腹針接連氣腹機(jī)，建立氣腹，將C02氣腹壓設(shè)定為13～15mmHg。吸除腹腔內(nèi)積液后，通過腹腔鏡觀察引導(dǎo)尋找闌尾，用絲線將闌尾根部結(jié)扎，然后超聲刀凝閉切斷血管及闌尾根部，吸凈腹腔中膿液，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，縫合戳孔，術(shù)后給予抗感染治療預(yù)防感染。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括：手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量；并記錄術(shù)后康復(fù)情況，主要包括：住院時間及術(shù)后止痛次數(shù)。（2）于術(shù)前及術(shù)后1d 對抽取兩組患兒空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測IL-6、IL-8、CPR 水平，試劑盒購自于珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)海泰生物制藥有限公司。（3）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：切口感染、腹腔膿腫、腸粘連及早期炎性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)量資料以±s 表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)情況比較 LA組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后止痛次數(shù)顯著低于OA 組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

術(shù)后止痛次數(shù)（次）OA 組LA 組n 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）住院時間（h）46 46 t P 52.13±10.57 38.54±9.91 6.36 0.00 4.41±1.43 2.36±1.57 6.55 0.00 31.18±8.57 18.21±7.84 7.57 0.00 9.21±4.84 5.27±5.14 3.79 0.00 4.34±1.29 2.25±1.07 8.46 0.00

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前兩組炎癥指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組IL-6、IL-8、CPR 水平較術(shù)前明顯增高，而LA 組炎癥指標(biāo)水平低于OA 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，*：P＜0.05

IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） CPR（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后OA 組LA 組n 46 46 t P 7.84±2.13 7.89±2.10 0.11 0.91 48.97±9.83*30.41±8.84*9.52 0.00 8.34±2.46 8.47±2.41 0.26 0.80 74.37±12.54*37.16±9.23*16.21 0.00 4.07±1.36 4.11±1.39 0.14 0.89 65.97±12.54*31.79±9.47*14.75 0.00

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 OA 組術(shù)后發(fā)生切口感染、腹腔膿腫、腸系膜粘連及早期炎性腸梗阻分別為3 例、4 例、2 例、4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.26%(13/46)；LA 組所分別為2 例、2 例、0 例、1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%(5/46)。LA 組并發(fā)癥發(fā)生率較OA 組更低(χ2＝4.42，P＝0.03)。

3 討論

近年來，我國闌尾炎的發(fā)病率逐年增高，其中小兒患者居多，再加上小兒自身組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，易導(dǎo)致膿腫形成及穿孔風(fēng)險［5］。 據(jù)相關(guān)研究表明，急性化膿性闌尾炎患兒若不能及時得到有效的治療，則易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，對患兒的生存質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅，故盡早治療是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的主要手段［6］。 目前OA 和LA 是治療急性化膿性闌尾炎的主要手術(shù)方式，其中OA 手術(shù)視野較廣，操作也較方便，但術(shù)中出血過多，且臟器會暴露于空氣中，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，此外術(shù)后切口給年齡較小的患兒帶來巨大的痛苦，對預(yù)后不利［7］。 故探尋更安全、更合適的手術(shù)方式是治療小兒急性化膿性闌尾炎所面臨的重點(diǎn)問題。

LA 最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)，僅通過小孔即可切除病灶，可最大程度避免臟器牽拉刺激，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口感染率低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，此外LA還具有診斷的作用，腹腔鏡的局部放大作用可更精確和全面地探查腹腔臟器，進(jìn)而避免了損傷正常組織及遺漏其他疾?。?］。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LA 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛次數(shù)明顯低于OA 組，表明相較于較OA，LA 能有效縮短患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間，還能減少術(shù)中出血量及術(shù)后止痛次數(shù)。 這可能是由于OA 對腹壁層次創(chuàng)傷大而致明顯疼痛，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)，而LA 具有微創(chuàng)、切口小的特點(diǎn)，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，此外其對腸管翻動少，減少臟器損傷，進(jìn)而有效減輕術(shù)后出現(xiàn)疼痛的情況，有助于促進(jìn)患兒的康復(fù)［9］。

據(jù)相關(guān)研究表明，OA 可能會造成腹腔進(jìn)一步污染，進(jìn)而引起術(shù)后炎性反應(yīng)［10］。 其中CPR 為急性時相蛋白，其可作為反應(yīng)機(jī)體組織損傷程度的相關(guān)指標(biāo)；IL-6、IL-8 為炎性細(xì)胞因子，反映機(jī)體炎癥程度。本研究顯示，術(shù)后1d，兩組血清炎性因子水平較術(shù)前呈上升趨勢，而OA 組IL-6、IL-8、CPR 水平較LA組更低，說明LA 可有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)。 分析原因可能是LA 中通過建立氣腹，可為醫(yī)師提供開闊視野，進(jìn)而有利于病灶的切除，控制炎性反應(yīng)發(fā)生誘因。進(jìn)一步研究顯示，術(shù)后OA 組并發(fā)癥發(fā)生率較LA 組更低，表明相較于OA，LA 安全性更高，更有利于患兒預(yù)后，主要是因?yàn)長A 能鈍性分離粘連腸管，避免神經(jīng)性抑制，還可減少腸系膜粘連與腸梗阻。

綜上所述，較OA 而言，小兒急性化膿性闌尾炎行LA 安全性更高，不僅有效控制術(shù)后炎性反應(yīng)發(fā)生，還可加快患兒術(shù)后的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。