吳勝衛(wèi)（首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149）

以往治療青光眼伴白內(nèi)障時，往往通過切除小梁組織建立引流途徑來促進房水排出，避免造成視神經(jīng)進一步損傷，之后再擇期實施白內(nèi)障清除術，逐步提高患者視力［1］。 隨著科技的發(fā)展，新興的超聲乳化（Phaco）聯(lián)合復合小梁切除術治療白內(nèi)障因切口小、術后視力恢復快的優(yōu)點被廣泛用于臨床［2］。 角膜內(nèi)皮細胞對角膜透明性有關鍵作用，角膜的高透明度是實現(xiàn)視覺生理功能的重要條件，任何導致角膜內(nèi)皮細胞損傷的因素均可能使角膜內(nèi)皮的屏障功能，故臨床醫(yī)師在內(nèi)眼手術中要特別注意對角膜內(nèi)皮細胞的保護［3］。 有研究表明，復合小梁切除的單切口和雙切口兩種術式對患者的內(nèi)皮功能會產(chǎn)生不同影響［4］。隨著光學儀器的發(fā)展，通過電子顯微鏡和共焦顯微鏡可從細胞水平判斷角膜內(nèi)皮功能，其中角膜內(nèi)皮細胞密度和面積是臨床常用觀察指標。 為進一步證實雙切口Phaco 白內(nèi)障吸除輔助治療對青光眼伴白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年3 月于我院接受治療的76 例青光眼伴白內(nèi)障患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38 例。對照組中男23 例、女15 例；年齡42～79（61.57±5.18）歲；病程1.5～10(4.52±1.08)年。 觀察組中男24 例、女14 例；年齡42～80（61.16±5.22）歲；病程2～10(4.69±0.87)年。 兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①經(jīng)眼科檢查確診為青光眼合并白內(nèi)障，裂隙燈檢查晶體出現(xiàn)混濁，眼壓升高；②出現(xiàn)不同程度的視線模糊、虹視、視力衰退等癥狀；③均自愿簽署知情同意書。 （2）排除標準：①有重要器官病變或凝血功能障礙的患者；②既往有激光及內(nèi)眼手術史的患者；③精神異常或存在溝通障礙的患者；④有其他眼科疾病或手術禁忌癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施單切口Phaco 吸除、復合小梁切除術及人工晶體（IOL）植入術，術前30min 對患者進行散瞳及球周麻醉，術前5min 采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，在穹窿處做結瓣膜，在鞏膜上緣約3mm 處做一4～5mm 鞏膜瓣并分離于鞏膜外緣，形成板層鞏膜瓣后向前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，Phaco 吸除晶狀體核，清除周邊皮質(zhì)，前房注入粘彈劑，在囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體（美國愛爾康SA60AT），清除粘彈劑，縮瞳后鞏膜下切除小梁組織，切除周邊虹膜，沖洗前房并封閉切口，術后膜下注射地塞米松2.5mg，包扎術眼，術后采用典必殊滴眼液1～2 滴，滴眼，4 次/天。

1.3.2 觀察組 實行雙切口Phaco 吸除、復合小梁切除術及IOL 植入術，按照上述方式進行表面麻醉后用0.05%安爾碘抗菌洗液清洗結膜囊，11 點～1 點方位在結膜瓣上方做一30mm×40mm 長（約二分之一鞏膜瓣厚度）的板層鞏膜切口，淺行分離鞏膜隧道至透明角膜緣內(nèi)1mm，鞏膜及結膜瓣下常規(guī)放置絲裂霉素棉片（0.25mg/L）3～5min，無菌灌注溶液沖洗，在顳側透明角膜處做一3.2mm 左右梯形切口作為隧道進入前房，注入彈潤劑，連續(xù)環(huán)形撕前囊，水分離，超聲乳化吸除、清除周邊皮質(zhì)，植入折疊式人工晶體，縮瞳后鞏膜下切除小梁組織，切除周邊虹膜，術后處理方式同對照組。

1.4 臨床觀察指標 （1）角膜內(nèi)皮功能：術前、術后6 個月于裂隙燈顯微鏡下觀察內(nèi)皮細胞密度和面積，取三次平均值為最終結果。（2）術后并發(fā)癥：比較兩組術后瞳孔夾持、前房出血、前房滲出、角膜水腫及淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗，計量資料采用±s 表示，組內(nèi)比較行獨立樣本t 檢驗，組間比較行配對樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組角膜內(nèi)皮功能比較 術前，兩組內(nèi)皮細胞密度、內(nèi)皮細胞面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組內(nèi)皮細胞密度均較術前降低，內(nèi)皮細胞面積均較術前增加，但觀察組內(nèi)皮細胞密度大于對照組，內(nèi)皮細胞面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前、后兩組角膜內(nèi)皮功能比較（±s）

表1 治療前、后兩組角膜內(nèi)皮功能比較（±s）

注：與本組術前比較，*：P＜0.05

內(nèi)皮細胞面積(μm2)術前n 內(nèi)皮細胞密度（cells/mm2）對照組觀察組38 38 t P術后6 個月對照組觀察組38 38 t P 2086.25±231.15 2094.75±218.46 0.165 0.870 1421.28±208.46*1634.53±224.54*4.291＜0.001 462.28±63.45 458.72±59.68 0.252 0.802 594.56±60.45*542.49±51.43*4.044＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后均未出現(xiàn)瞳孔夾持、前房出血以及淺前房等嚴重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

我國青光眼、白內(nèi)障的發(fā)病率隨著老齡化加劇而逐漸上升。 青光眼、白內(nèi)障若不及時治療，具有較高的致盲風險。 現(xiàn)代研究認為，青光眼的發(fā)生、發(fā)展與瞳孔阻滯、晶體病變以及虹膜高褶等因素有關，人體的晶狀體體積與厚度會隨著年齡增長而增加，晶狀體位置逐漸前移，與虹膜間隙逐漸縮短，晶狀體與虹膜接觸面積越大瞳孔生理性阻滯越嚴重，導致房水引流路徑受阻，使后房壓力不斷增加，導致視力下降、視線模糊等癥狀［5］。臨床通常采用Phaco 吸除、人工晶體植入、小梁切除方式拓寬房角，促進小梁網(wǎng)恢復，從而降低眼壓保存視功能。

目前Phaco 人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術有單切口、雙切口兩種入路方式，單切口通過同一個通道完成Phaco 吸除和小梁切除，雙切口則通過不同通道完成Phaco 吸除和小梁切除［6］。 但關于單、雙切口手術方式對白內(nèi)障患者視力、眼壓的研究較多，但關于內(nèi)皮功能的報道較少，因此本研究進行重點探究。

正常人的角膜內(nèi)皮細胞密度會隨著年齡增加而下降，細胞面積隨之增加，白內(nèi)障合并青光眼患者由于眼壓升高，導致角膜內(nèi)皮細胞受損［7］。 李秀貴等［8］研究認為，單切口和雙切口手術治療青光眼合并白內(nèi)障對內(nèi)皮功能和術后并發(fā)癥的影響相當。 本研究結果顯示，術后6 個月兩組內(nèi)皮細胞密度均顯著降低，內(nèi)皮細胞面積均增加，但觀察組內(nèi)皮細胞密度大于對照組，內(nèi)皮細胞面積小于對照組；兩組術后并發(fā)癥比較無顯著差異，表明雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除輔助治療能減少對青光眼伴白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮功能損傷，且未增加術后安全風險。 分析原因為，單切口術后雖然操作簡單，但繁瑣的手術步驟會增加角膜內(nèi)皮受損概率，雙切口手術操作相對復雜，但術中將Phaco 和小梁切除分開進行，可有效減少超聲能量和機械刺激對鞏膜和虹膜造成的傷害，從而更好地保護角膜內(nèi)皮功能［9］。 同時，青光眼合并白內(nèi)障患者晶狀體較厚且位置靠前，通過晶狀體摘除植入IOL，可加深前房中央深度，使瞳孔緣處更平坦，白內(nèi)障Phaco 術后切口能夠良好閉合，由于術中超聲波作用，加速小梁網(wǎng)細胞外部基質(zhì)降解，促使積滯房水順利排出。

綜上所述，雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除輔助治療能減少對青光眼伴白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮功能損傷，且未增加術后安全風險，值得推廣。