周玉良，姚文亮，李懷玉，陳勝輝#（.南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院；.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌330000）

精索靜脈曲張（VC）為蔓狀靜脈因回流受阻或血液反流而發(fā)生擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，常發(fā)生在左側(cè)，約77%～92%；雙側(cè)約7%～22%，VC 在男性發(fā)病率約為10～15%，且好發(fā)于青壯年，導(dǎo)致不育率約為15%～40%，伴有精液異常為54.8%，是造成男性不育的常見(jiàn)原因之一［1］。 臨床主要癥狀為睪丸隱痛，且與體位有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間站立可導(dǎo)致癥狀加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致睪丸因血流供應(yīng)不足而發(fā)生萎縮。VC 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物保守治療和手術(shù)治療，且手術(shù)治療是否能提高伴有精液質(zhì)量改變的患者的生育力一直存在爭(zhēng)議。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)治療不育方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本研究針對(duì)精索靜脈曲張性不育患者采用仙方活命飲治療。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2020 年9 月我院收治的精索靜脈曲張伴有精液異?；颊?6 例，按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各48 例。治療組年齡21～49(32.3±7.4)歲；病程2～5(4.3±2.3)年；Ⅰ度31 例、Ⅱ度17 例。 對(duì)照組年齡22～49(32.8±7.9)歲；病程1～7(4.6±1.9)年；Ⅰ度28 例、Ⅱ度20 例。 兩組患者年齡、病程等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《吳階平泌尿外科學(xué)》［2］與《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》［3］，②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］屬氣滯血瘀證?；颊咧獣员狙芯坎⒆栽负炇鹬橥鈺?。 ③參照WHO 制定不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：育齡男性與女性功能正常女性同居1 年以上，有正常性生活而未采取避孕措施，因男性因素導(dǎo)致不能生育，且連續(xù)2 周內(nèi)≥2 次精液常規(guī)參數(shù)異常者。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他因素：如輸精管阻塞或缺失、隱睪、免疫因素、染色體基因等異常導(dǎo)致的不育患者；②生殖道感染（白細(xì)胞、支原體、衣原體等），性傳播疾病，服用降血糖、血壓、抗癲癇、腫瘤以及其他影響生精功能藥物患者；③有嚴(yán)重的血液疾病、肝腎功能不全、心血管疾病等；④藥物過(guò)敏或不能遵循醫(yī)囑服藥或主動(dòng)退出等患者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 給予仙方活命飲加減治療。 方劑組成：金銀花30g、貝母10g、防風(fēng)10g，陳皮10g、穿山甲（炙）6g、乳香10g、沒(méi)藥10g、赤芍10g、天花粉15g、甘草6g、當(dāng)歸尾15g、皂角刺30g、白芷15g，1 劑/天，用本院自動(dòng)煎藥機(jī)煎成水劑300ml，分早晚口服，持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3.2 對(duì)照組 給予邁之靈片（生產(chǎn)廠家：Cesra Arzneimittel GmbH & CO.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20140002），2 片，2 次/日，飯后口服，持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 治療前后精液參數(shù)［a 級(jí)、(a+b)級(jí)精子百分比、精液量、精子密度、畸形率等］變化，所有患者要求禁欲3～7d，通過(guò)手淫的方法取精，根據(jù)第5 版《WHO 人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)檢查。 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：精液（a，a+b）百分比正常，精子密度≥40×109/ml，其他指標(biāo)正常，女方懷孕；顯效：精液（a，a+b）百分比明顯提高，精子密度≥20×106/ml，女方未懷孕；有效：精液（a，a+b）百分比有所提高，精子密度＜20×106/ml，其他指標(biāo)仍存在異常；無(wú)效：臨床癥狀和各項(xiàng)精液常規(guī)指標(biāo)無(wú)變化或加重。治療總有效率＝治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間或組內(nèi)治療前后比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組精液常規(guī)參數(shù)比較 治療前，兩組患者精子百分率、精液量等差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者精液常規(guī)各項(xiàng)參數(shù)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療后，治療組精子百分率、精液量、密度與畸形率改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組間精液常規(guī)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組間精液常規(guī)參數(shù)比較（±s）

精子百分率精子畸形率(%)a 級(jí) a+b 級(jí)對(duì)照組精液量（ml） 精子密度（×106/ml）治療組治療前治療后治療前治療后2.69±1.01 3.02±0.86 2.72 ±1.01 3.26 ±1.13 21.96±5.32 22.24±5.24 22.15±6.31 26.14±5.24 17.71±2.15 17.51±3.21 17.54±2.24 22.71±3.01 34.11±2.61 35.24±4.21 34.25±3.26 38.87±4.02 84.95±9.54 78.33±7.42 84.25±10.21 71.15±6.54

3 討論

VC 為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)中并沒(méi)有該病名，但諸多文獻(xiàn)中卻有類似的記載，如《靈樞》中所述“疾所之前筋，則筋曲不得伸，邪氣居其，問(wèn)而不反，則發(fā)為筋瘤”；《儒門事親》中所記載“筋疝”。 足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器而主宗筋，足少陰腎經(jīng)結(jié)于陰器，主二便，故近代醫(yī)家多認(rèn)為本病病位多在肝、腎，且認(rèn)為本病與瘀血、肝郁、腎精不足、寒濕等相關(guān)，病性多屬虛實(shí)夾雜。 當(dāng)代大家多以“肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻”為此病病機(jī)，例如徐福松［6］認(rèn)為精索靜脈曲張多屬肝腎虧虛，氣血不暢，瘀血聚絡(luò)，治療以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主。 孫自學(xué)［7］則認(rèn)為基于肝腎與陰器相關(guān)的基礎(chǔ)，疾久則瘀血內(nèi)停，肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻從而發(fā)為本病。治療則以活血化瘀通絡(luò)為主。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，VC 引起不育主要的機(jī)制有：類固醇、兒茶酚胺等物質(zhì)的反流堆積；誘導(dǎo)HIF-1α 的表達(dá)，導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡增加［8］；ROS 通過(guò)破壞細(xì)胞質(zhì)膜質(zhì)層，影響生精細(xì)胞功能；NO 濃度持續(xù)升高，導(dǎo)致?lián)p傷使生精細(xì)胞數(shù)量減少和功能減弱； 還發(fā)現(xiàn)多種免疫細(xì)胞因子如：精漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），白介素-2（IL-2）和白介素-6（IL-6）等與VC 導(dǎo)致不育相關(guān)［9］。

仙方活命飲出自《校注婦人良方》，被后人譽(yù)為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”。 具有清熱解毒、消腫潰堅(jiān)、活血止痛之功，方藥組成：金銀花、貝母、防風(fēng)，陳皮、穿山甲、乳香、沒(méi)藥、赤芍、天花粉、甘草、當(dāng)歸尾、皂角刺、白芷。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：君藥金銀花［10］具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱功效，有效成分中黃酮類化合物具有抗炎和清熱功效；三萜皂類具有抗病毒作用；有機(jī)元素具有良好的抗菌功效；臣藥中乳香具有活血定痛、消腫生肌功效，其中的乳香酸［11］具有抗炎、抗腫瘤的作用；沒(méi)藥具有散瘀鎮(zhèn)痛、消腫生肌功效，其中的樹脂、樹膠、揮發(fā)油、鹽類、酸類等具有抗炎、止痛等作用［12］；赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛功效、其中的芍藥苷類成分和丹皮酚類成分具有護(hù)肝、抗氧化、抗內(nèi)毒素等作用［13］；當(dāng)歸尾具有活血止痛功效，其中的阿魏酸具有良好的抗血栓作用，且當(dāng)歸尾中的阿魏酸含量是當(dāng)歸中含量最高［14］，故方選用當(dāng)歸尾而非當(dāng)歸身；天花粉具有清熱瀉火、消腫排膿功效，其含有蛋白質(zhì)類、多糖類、皂苷類、黃酮類、氨基酸等多種活性成分具有抗病毒、抗腫瘤的功效［15］；防風(fēng)具有祛風(fēng)解表止痛止痙的功效，其中防風(fēng)色原酮、防風(fēng)多糖等具有抗氧化、抗炎、解熱鎮(zhèn)痛的作用［16］；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰之功效，其中的陳皮苷具有良好的抗炎抑菌的功效，且會(huì)隨著陳皮年限增加含量升高［17］；穿山甲具有活血消癥、消腫排膿等功效，且其提取物具有擴(kuò)血管、降低血液粘度、抗炎、升高白細(xì)胞等作用；甘草具有清熱解毒、緩急止痛等功效，其提取物甘草酸和黃酮類物質(zhì)具有抗?jié)?、抗菌、解痙止痛等作用；皂角刺具有消腫托毒、排膿的功效，其中含有三萜及皂苷類、黃酮類、酚酸類、刺囊酸糖苷類、香豆素等，具有抑菌、抗病毒、提高免疫力、抗氧化、抗腫瘤、抗凝血、抑制血栓形成、等作用［18］；白芷具有消腫排膿、解表散寒、祛風(fēng)止痛等功效，其中揮發(fā)油類、香豆素類等化合物，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗菌抗炎、擴(kuò)血管等作用［19］。藥物研究有效成分的發(fā)現(xiàn)更加證明了仙方活命飲的功效的有效性，因此，仙方活命飲可從改善多個(gè)VC 影響生育力多機(jī)制，從而提高VC 性不育患者的精液質(zhì)量，有效解決其不育的問(wèn)題。

本研究表明，仙方活命飲能改善精索靜脈曲張性不育患者的精液質(zhì)量，從而解決其不育的問(wèn)題，但臨床上也多用于輕中度VC 患者；中重度患者臨床多采取手術(shù)治療的方式，但手術(shù)后新的側(cè)支循環(huán)的建立往往需要一定時(shí)間，因此術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，患者的精液質(zhì)量有可能不會(huì)有明顯的改善，甚至下降。且臨床上也有對(duì)精索靜脈曲張性重度少精或無(wú)精癥患者進(jìn)行VC 手術(shù)，患者的精液質(zhì)量，激素等并無(wú)改善［20，21］，因此，仙方活命飲是否能改善精索靜脈曲張性重度少精患者的精液質(zhì)量有待進(jìn)行臨床研究。