殷宏宇 趙蒙 王曉虹 姜家奇

作者單位：1.116033 遼寧 大連，大連市中心醫(yī)院神經(jīng)電生理科；2.大連大學附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

糖尿病周圍神經(jīng)病(DNP)是糖尿病最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)有多種類型，其中以遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病最為常見。DPN患者的癥狀多變且缺乏特異性，而神經(jīng)電生理檢查為DPN的診斷提供了客觀依據(jù)。在神經(jīng)電生理技術(shù)中，神經(jīng)傳導檢測被認為是診斷DPN的敏感指標。DPN患者四肢遠端神經(jīng)最早受累，且以感覺纖維損傷最為明顯，測定足部遠端感覺神經(jīng)敏感性最高。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)最遠端的分支之一，可以通過足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)傳導的檢測來輔助診斷DPN。為此，本研究旨在探討足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測在DPN的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2020年1—7月就診于大連市中心醫(yī)院明確診斷為2型糖尿病的109例患者為研究對象，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準及分型標準，其中男46例、女63例；年齡26～82歲，平均(57.2±9.93)歲；病程 1個月～30年，平均(9.12±7.2)年；無肢體感覺異常癥狀49例，伴有肢體麻木、疼痛不適等癥狀60例。排除標準：1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病患者；肝腎功能嚴重異常或炎癥、免疫等其他原因引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者；卡壓性疾病引起的神經(jīng)損傷患者；頸椎及腰椎病變患者；心臟植入起搏器患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準展開，所有患者知情研究方案并簽署知情同意書。

1.2 肌電圖檢查方法及項目 所有患者在放松狀態(tài)下取仰臥位，于安靜環(huán)境中采用全功能肌電誘發(fā)電位儀(KEYPOINT)進行肌電圖檢查，室溫維持在22～25℃，體表溫度維持在31～34℃。所有患者均測定腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)、感覺神經(jīng)動作電位波幅(SNAP)，脛神經(jīng)H反射及F波最短潛伏期值。腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)采用逆向法，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)采用順向法。所測神經(jīng)未引出肯定波形或相關(guān)指標低于正常值、潛伏期值長于正常值即為異常。

1.3 觀察指標 根據(jù)肌電圖檢查結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)，對各神經(jīng)傳導檢測等資料進行統(tǒng)計分析。1.4 統(tǒng)計學方法 對收集到的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)傳導正常和異?；颊咭话阗Y料比較 將患者按足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)傳導是否異常分成足底異常組55例、足底正常組54例，兩組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 足底異常組與足底正常組一般資料比較

2.2 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)等檢測結(jié)果異常情況 本研究共檢測足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)各218條，其中足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常73條數(shù)，異常率33.5%；腓腸神經(jīng)異常31條數(shù)，異常率14.2%；腓淺神經(jīng)異常40條，異常率18.3%；足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓腸神經(jīng)異常率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.275，P＜0.05)；足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)異常率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.009，P＜0.05)。本研究共檢測脛神經(jīng)H反射212條，其中異常42條，異常率18.9%，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與脛后神經(jīng)H反射異常率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.259，P＜0.05)。本研究共檢測脛神經(jīng)F波210條，其中異常25條，異常率11.9%，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與脛神經(jīng)F波異常率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.219，P＜0.05)。見表2。

表2 肌電圖相關(guān)檢測項目結(jié)果

2.3 有癥狀和無癥狀者SNAP和SNCV比較 根據(jù)患者有無肢體麻木、疼痛不適等癥狀分為有癥狀組49例、無癥狀組60例，兩組雙側(cè)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)SNAP波幅均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組雙側(cè)SNCV差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

DPN的發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，如遺傳、代謝、血管等[1]，高血糖是糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病公認的危險因素之一[2]，遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病(DSPN)是DPN最常見的類型之一。DPN患者以肢體麻木、疼痛等感覺異常癥狀為常見主訴。DPN的發(fā)生風險隨患者年齡增加、病程延長而增加[3]。依據(jù)DPN病變累及的神經(jīng)纖維不同，分為小纖維神經(jīng)病變、大纖維神經(jīng)病變、混合性小纖維和大纖維神經(jīng)病變[4]。

表3 有癥狀組與無癥狀組雙側(cè)SNAP和SNCV比較

神經(jīng)傳導檢測主要針對大纖維神經(jīng)病變，具有客觀性、敏感性、可靠性等優(yōu)點[5]，在DNP的診斷中具有重要價值。因為DPN的主要病理類型為軸索型[6]，而軸索損害具有長度依賴性，所以，在DPN早期患者的遠端神經(jīng)最先受累，尤其是下肢纖維，腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)雖然也是下肢感覺神經(jīng)，但一般不用來進行下肢遠端神經(jīng)的評估，而足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)能有效評估下肢遠端功能，且具有更高的敏感性[7-8]。有研究顯示[9]，DPN患者的感覺神經(jīng)損害早于運動神經(jīng)。

足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)最遠端分支之一，為混合神經(jīng)，其運動纖維支配足內(nèi)側(cè)肌肉(展肌、趾短屈肌等)，感覺纖維分布于足內(nèi)側(cè)半皮膚和內(nèi)側(cè)三個半足趾跖面皮膚。雖然足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是混合神經(jīng)，但遠端刺激主要體現(xiàn)在感覺反射上[10]。脛神經(jīng)的H反射和F波通路較長，均可反應遠近端神經(jīng)功能。以往的研究發(fā)現(xiàn)，脛神經(jīng)H反射及F波在DPN的診斷中是較為敏感的電生理指標，但是本研究發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢出異常率均高于脛神經(jīng)H反射和F波異常率，提示足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)較脛神經(jīng)H反射及F波更為敏感。盡管糖尿病患者在早期就有神經(jīng)病變，但患者的常規(guī)神經(jīng)傳導可以正常。本研究同時發(fā)現(xiàn)，有癥狀組患者足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的SNAP波幅較無癥狀組低，究其原因，高水平葡萄糖干擾神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，導致營養(yǎng)物質(zhì)減少，進而誘發(fā)軸索萎縮和快、慢纖維傳導異常，神經(jīng)纖維不能同步興奮，導致波幅降低，此時的神經(jīng)纖維處于代償期，不會影響髓鞘功能。

綜上，筆者建議，對糖尿病患者在常規(guī)神經(jīng)傳導檢測基礎(chǔ)上進行足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測有助于DPN的診斷，尤其在腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)檢測結(jié)果正常時更有意義，這對DPN患者的治療和預后也具有重要的指導意義。同時，也有助于對未出現(xiàn)明顯周圍神經(jīng)損害癥狀的糖尿病患者進行DPN篩查，這對DPN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療都具有重要的臨床意義。