衣卓 曹惠娟 刁玉剛

作者單位：110016 沈陽(yáng)，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科

目前，腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床腸道、膽囊、子宮切除等手術(shù)中，但是隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，二氧化碳?xì)飧购髮?duì)呼吸循環(huán)功能的影響也越來(lái)越受到重視[1]。研究表明，老年人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)[2]和麻醉深度[3]密切相關(guān)。因此，如何保證老年人尤其是伴有心血管疾病患者圍術(shù)期安全，一直是臨床麻醉研究的核心問(wèn)題[4]。阿片類(lèi)藥物及其衍生物種類(lèi)較多[5]，瑞芬太尼與舒芬太尼是臨床麻醉中最常使用的兩種藥物，由于阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與代謝過(guò)程存在差別，因此，麻醉效果也存在差異[6]。本研究以老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，試比較采用七氟醚分別復(fù)合瑞芬太尼與舒芬太尼麻醉時(shí)，患者在二氧化碳?xì)飧骨昂笱簞?dòng)力學(xué)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)的變化及術(shù)后恢復(fù)情況，以探討適合老年人腹腔鏡手術(shù)的麻醉藥物與麻醉復(fù)合方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年9月—2020年 6月經(jīng)電子結(jié)腸鏡、磁共振(MRI)或CT檢查確診的臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期、擇期行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)、年齡為65～75歲的老年患者，患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前無(wú)精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量波動(dòng)范圍超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量25%者；②ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者；③對(duì)阿片類(lèi)藥物有不良反應(yīng)史者；④有膽堿酯酶異常病史或家族史者；⑤長(zhǎng)期服用精神、神經(jīng)藥物史者；⑥術(shù)前接受過(guò)阿片類(lèi)藥物治療以及6個(gè)月內(nèi)參加過(guò)類(lèi)似研究者。研究共納入40例患者，其中男25例、女15例，隨機(jī)分成Ⅰ組和Ⅱ組各20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)北方戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓[收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)]、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)；根據(jù)累積損失量與生理需要量作為補(bǔ)液依據(jù)；面罩吸純氧5 min后行麻醉誘導(dǎo)，兩組均通過(guò)快速誘導(dǎo)法給予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、 順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg后行氣管插管；氣體流量2 L/min，術(shù)中氧濃度60%，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，氣腹壓力12 mmHg；氣腹后調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間，氣道壓力不大于20 cmH2O。麻醉維持：Ⅰ組給予七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，Ⅱ組給予七氟烷聯(lián)合舒芬太尼麻醉，具體如下。Ⅰ組：2%七氟烷復(fù)合瑞芬太尼10 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前20 min七氟烷調(diào)整為1%，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷，氧流量調(diào)整為6 L/min，同時(shí)停用瑞芬太尼。Ⅱ組：2%七氟烷聯(lián)合舒芬太尼0.3 μg/(kg·h)，七氟烷使用及停藥方法同Ⅰ組，舒芬太尼在手術(shù)結(jié)束前30 min停用。兩組患者選用順式阿曲庫(kù)銨間斷靜脈推注維持肌肉松弛，在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈給予地佐辛5 mg，待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前 5 min(T0)、氣腹前1 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后15 min(T3)、拔除氣管導(dǎo)管后5 min(T4)的血壓(BP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。同時(shí)記錄術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間(正確說(shuō)出自己的年齡和出生日期)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，否則采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較 兩組血壓在氣腹后均呈先升高后降低趨勢(shì)，具體如下。SBP：Ⅰ組T2和T3時(shí)間點(diǎn)較T1時(shí)間點(diǎn)高，T4時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值分別為12.312、9.782和10.015，P值分別為0.001、0.039和0.019)；Ⅱ組T2時(shí)間點(diǎn)較T1時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值為10.831，P值為0.016)，T4與T0時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值為1.239，P 值為0.825)；T2與T4時(shí)間點(diǎn)Ⅰ組較Ⅱ組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DBP：Ⅰ組T2時(shí)間點(diǎn)較T1時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值為10.181，P值為0.033)；Ⅱ組T2時(shí)間點(diǎn)較T1時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值為8.832，P值為0.034)；T3時(shí)間點(diǎn)Ⅱ組較Ⅰ組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較 兩組HR在氣腹后均呈升高趨勢(shì)。Ⅰ組T4時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)值為13.639，P值為0.001)；T4時(shí)間點(diǎn)Ⅱ組較Ⅰ組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較 兩組BIS值在氣腹后均先升高后下降，不同時(shí)間點(diǎn)兩組BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅰ組T2時(shí)間點(diǎn)較T1時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2比較 兩組PetCO2在各時(shí)點(diǎn)組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組蘇醒期相關(guān)時(shí)間比較 Ⅰ組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均短于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組定向力恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

3 討論

表1 Ⅰ組和Ⅱ組一般資料比較

表2 Ⅰ組和Ⅱ組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較(mmHg)

表3 Ⅰ組和Ⅱ組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次/min)

表4 Ⅰ組和Ⅱ組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較

目前，腹腔鏡手術(shù)已在臨床上廣泛開(kāi)展，老年人在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)，其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化更加明顯，引發(fā)此表現(xiàn)的原因可能與患者體位、氣腹、麻醉以及CO2吸收導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)，對(duì)于身體狀況良好的患者往往能夠耐受血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的這種變化，但對(duì)于高齡并伴有基礎(chǔ)疾病的患者，則可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。因此，對(duì)于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的老年患者，在滿足麻醉深度的同時(shí)，保障患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于其術(shù)后蘇醒、早期活動(dòng)等具有重要意義。

表5 Ⅰ組和Ⅱ組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2比較(mmHg)

表6 Ⅰ組和Ⅱ組蘇醒期相關(guān)時(shí)間比較(min)

瑞芬太尼是一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，可以持續(xù)靜脈輸注，在臨床麻醉中應(yīng)用較為廣泛[8]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，在阿片類(lèi)藥物中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍，并且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者蘇醒時(shí)間短于芬太尼，且反復(fù)給藥后很少發(fā)生蓄積，副作用少，其最大的優(yōu)點(diǎn)是具有心血管穩(wěn)定性[9]。BIS是利用雙頻分析法將腦電圖信號(hào)進(jìn)行處理、計(jì)算而得到的數(shù)字結(jié)果，能夠監(jiān)測(cè)麻醉深度，是一種圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的重要工具[10]。

本研究在BIS監(jiān)測(cè)下，比較行腹腔鏡手術(shù)的老年患者，給予七氟醚復(fù)合瑞芬太尼或舒芬太尼麻醉時(shí)，患者氣腹后的血流動(dòng)力學(xué)與BIS值變化情況，以及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，氣腹后兩組SBP、DBP、HR及BIS值均較氣腹前升高，而且使用瑞芬太尼的患者上述指標(biāo)升高幅度較使用舒芬太尼的患者更大；使用舒芬太尼的患者在自主呼吸恢復(fù)與拔管時(shí)間上慢于使用瑞芬太尼的患者，這體現(xiàn)了瑞芬太尼代謝清除快、持續(xù)輸注半衰期短的特點(diǎn)；拔管后兩組血壓和心率均較術(shù)前有一定的升高，但是使用舒芬太尼的患者升高幅度更小，說(shuō)明舒芬太尼能夠在術(shù)中與術(shù)后使患者的狀態(tài)保持穩(wěn)定；同時(shí)未見(jiàn)兩種藥物對(duì)患者氣腹后PetCO2產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，瑞芬太尼或舒芬太尼均能滿足老年患者對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉要求，各有優(yōu)點(diǎn)，而且舒芬太尼對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響較瑞芬太尼更小，有利于患者在術(shù)中及術(shù)后保持更加平穩(wěn)的狀態(tài)，適用于老年人及可能存在血流動(dòng)力學(xué)有較大波動(dòng)的患者。