齊詩儀，林 燊，章思佳，李一純，林麗莉，林 棟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州350122）

近年研究表明病毒、細(xì)菌等感染機(jī)體后，影響疾病嚴(yán)重程度的重要因素是體內(nèi)的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，而細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm，CS）又稱為細(xì)胞因子瀑布級(jí)聯(lián)（cytokine cascade），是一種機(jī)體對(duì)外界刺激所產(chǎn)生的的過度免疫［1］。諸多研究表明：CS發(fā)生時(shí)處于感染狀態(tài)的機(jī)體在免疫細(xì)胞與細(xì)胞因子之間形成了特定的正反饋效應(yīng)，從而導(dǎo)致多器官損傷及臟器功能衰竭，甚至死亡［2］。有研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎在疾病中后期因出現(xiàn)CS而導(dǎo)致疾病加重的現(xiàn)象［3］。目前學(xué)者認(rèn)為病情在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化的原因與機(jī)體產(chǎn)生CS，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和膿毒性休克，并最終導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征（MODS）有關(guān)［4-5］。

歷史上刮痧、放血、艾灸等針灸干預(yù)方法在治療傳染病方面扮演著至關(guān)重要的角色［6-8］，同時(shí)現(xiàn)代諸多臨床研究表明其在防治新冠肺炎中具有重要價(jià)值［9-11］，動(dòng)物研究亦表明其具有抑制過度免疫反應(yīng)與激活免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的雙向良性調(diào)節(jié)機(jī)制［12-13］。鑒于此，本研究團(tuán)隊(duì)提出的針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系，即以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，運(yùn)用刮痧、放血、艾灸等干預(yù)方法，針對(duì)不同疾病以及同一疾病的不同階段，選擇不同介入時(shí)機(jī)施以綜合治療的干預(yù)體系。筆者通過闡述CS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及其防治手段，梳理艾灸、刮痧、放血等方法治療傳染性疾病的歷史源流，并分析現(xiàn)代研究中上述干預(yù)方法的免疫作用機(jī)制，以初步探討針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系對(duì)CS的防治作用。

1 細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制及防治手段

20世 紀(jì)90年 代，F(xiàn)errara等［14］在移植物抗宿主病中提出CS概念，近年來如嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）［15］、中東呼吸綜合征（MERS）［16］，甚至季節(jié)性流感［2］等均被證實(shí)會(huì)引起CS。感染后的免疫應(yīng)答本意是將病原體清除，然而負(fù)反饋的缺失與正反饋的不斷放大引起了免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡，這種失控的過度免疫隨之攻擊機(jī)體從而引起臟器損傷，最終導(dǎo)致MODS［1］。目前研究認(rèn)為Th17/iTreg免疫失衡，CD4+、CD8+T細(xì)胞的免疫激活，以及白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、干擾素-γ（INF-γ）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等細(xì)胞因子顯著升高可導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，是CS發(fā)病的重要因素［17］。同時(shí)對(duì)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的研究發(fā)現(xiàn)：TNF-α作為始發(fā)因子啟動(dòng)了炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，IL-2、IL-6等細(xì)胞因子進(jìn)一步放大了該級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最短可在24 h內(nèi)造成呼吸系統(tǒng)或多系統(tǒng)損害［17-19］，見圖1。

目前，臨床上針對(duì)CS尚無特異性治療手段，其治療重點(diǎn)在于采取各種措施抗感染、阻斷炎癥反應(yīng)、復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)、改善患者通氣以及恢復(fù)組織灌注功能［20］。近年來有研究者觀察到：烏司他丁可逆轉(zhuǎn)Th17/iTreg失衡，并下調(diào)炎性介質(zhì)IL-6、IL-17水平，阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)［21］。另外，連續(xù)血液凈化技術(shù)直接清除炎性因子的報(bào)道也逐年增多［22］。然而因?yàn)镃S復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制包括失控性炎癥反應(yīng)、膽堿能抗炎通路、負(fù)性調(diào)節(jié)等多個(gè)環(huán)節(jié)，加之感染、組織損傷以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞［23］，目前臨床應(yīng)用最多仍是非特異性炎癥反應(yīng)抑制藥物——糖皮質(zhì)激素［1-2］。但長期使用激素可能加重患者疾病后期的免疫抑制狀況［24］，同時(shí)激素等藥物導(dǎo)致的肝損害等不良反應(yīng)亦時(shí)常發(fā)生。

圖1 CS發(fā)病機(jī)制示意圖

因此，如何調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫失衡就顯得尤為必要。筆者導(dǎo)師林棟教授的研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：傳統(tǒng)針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系有可能成為CS有效的干預(yù)措施之一。

2 針灸干預(yù)方法治療傳染性疾病的歷史演進(jìn)

針灸干預(yù)方法在防治傳染性疾病方面源遠(yuǎn)流長，古人很早就開始重視外治方法的復(fù)合干預(yù)作用［25］。在春秋戰(zhàn)國時(shí)期，我國現(xiàn)存最古老的漢書醫(yī)方帛書《五十二病方》便詳細(xì)記載著敷貼法、熏蒸法、熨法等外治法對(duì)疾病的綜合干預(yù)作用［26］。老觀山漢墓醫(yī)簡《六十病方》記載的療法涉及洗浴、摩、熨、含漱、漬、沺等外治法，并進(jìn)一步描述了如內(nèi)服、洗浴、摩法等多法合參并治。此外，在《六十病方》中強(qiáng)調(diào)外敷治療金傷需劃分不同階段：即前期將藥物燒灰外敷，重在止血；后期外敷龍骨，旨在斂瘡生?。?7］。也就是說，早在西漢時(shí)期，古人便意識(shí)到多種療法相互配合的臨床意義以及不同疾病階段的干預(yù)對(duì)療效的影響。

同樣古人在《素問·刺瘧》篇中也提到“凡治瘧，先發(fā)如食頃，乃可以治，過之，則失時(shí)也”，著重強(qiáng)調(diào)了把握刺法在瘧病的干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的意義［28］。唐代孫思邈在《備急千金要方》中首次提出采用灸法預(yù)防傳染?。?9］，明代龔居中在《紅爐點(diǎn)血》中指出：“若年深痼疾，非藥力所能除，比借火力以供拔之”等。龔氏所主張的灸法治肺癆，不但凸顯了灸法在以肺癆等熱證為主的傳染性疾病中的作用，也強(qiáng)調(diào)了在疾病后期灸法介入的重要意義［30-31］。

明末清初全國南北大疫連年流行于世，多種急性傳染病均冠之以“痧證”之名，即所謂“諸疫入痧”，其囊括了大頭瘟、鼠疫以及霍亂等疫?。?2］。當(dāng)時(shí)以刮痧為首要干預(yù)措施的針灸外治法貫穿于痧證治療的始終。清朝郭志邃在其所著的《痧脹玉衡》中提到：“若痧在肌膚，當(dāng)刮即刮。痧在血肉，當(dāng)放即放。痧在腸胃、經(jīng)絡(luò)，與肝、腎、脾三陰，當(dāng)藥即藥。若痧氣肆行……當(dāng)三法兼用?！保?3］這表明郭氏治療疫病主張聯(lián)合刮痧、放血、湯藥等多種療法，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)不同疾病狀態(tài)選擇不同的治療方法。光緒年間釋普凈在其《痧證指微》中則進(jìn)一步提出以刮法和刺穴結(jié)合為主的外治療法，在循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“如刮透痧仍不散，再以針刺出血”的干預(yù)次序［33］。

至清中葉，嶺南地區(qū)鼠疫、霍亂大行于世，績載史冊(cè)的嶺南醫(yī)家治疫就主張以刺血法與內(nèi)服藥物相兼［8］。清代粵地醫(yī)家李守中在《時(shí)疫核標(biāo)蛇癥治法》有言：“善用外治法，則法捷而效速，且鮮誤治之弊”，并明確提出先鉗痧、再針刺、后放血的干預(yù)次序［34］。光緒年間的羅汝蘭也在《鼠疫匯編》［35］中強(qiáng)調(diào)對(duì)于危重癥患者需重劑連服并施針刺以放毒血，可使“患病雖以百數(shù)，而貽誤曾無一人?！?/p>

有意思的是，盡管在不同的歷史文明階段，古希臘醫(yī)生希波克拉底（Hippocrates）［36］、古羅馬醫(yī)圣蓋倫（Galen）［37］同樣認(rèn)為放血療法（venisection，靜脈切割術(shù)）在治療急性感染、肺炎、胸膜炎等疾病中行之有效并予以廣泛應(yīng)用。

時(shí)至今日，歷經(jīng)千年變遷的傳統(tǒng)針灸療法與西方較為單一的放血療法不同的是，早在2 000余年前古人便強(qiáng)調(diào)干預(yù)體系的建立，已經(jīng)初步具備了現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)的有序性及動(dòng)態(tài)相關(guān)性的兩大特征［38］。故針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系不僅僅只是若干種單一的干預(yù)模式，更是諸多干預(yù)手段有機(jī)結(jié)合的一門綜合科學(xué)體系［39］。

3 針灸干預(yù)方法在感染性疾病中的免疫調(diào)節(jié)及啟動(dòng)作用

《靈樞·九針十二原》云：“虛則實(shí)之，滿則瀉之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，CS當(dāng)屬“滿”“宛陳”“邪勝”之辨［40］，是以“去舊更新”為要，通過放血以“去舊”，通過刮痧等手段以“更新”。刮痧（宜輕刮不宜重刮）發(fā)揮辛散開泄、調(diào)動(dòng)經(jīng)氣的作用，并使得局部皮膚溫度上升；同時(shí)有研究表明臟腑疾病發(fā)生過程中，體表穴位的炎性反應(yīng)使得局部血管通透性增加［41］，“痧點(diǎn)”可能作為疾病位于體表的反應(yīng)點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上采用如艾灸等干預(yù)手段則具“有的放矢”之效。

另有研究表明：艾灸的溫?zé)嶙饔每杉せ钗挥谄つw的瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1（TRPV1）熱控離子通道，使得TNF-α、IL-1β顯著降低［42］。有研究者發(fā)現(xiàn)放血與刮痧聯(lián)合療法可改善中暑大鼠全身炎癥、高凝狀態(tài)以及臟器組織缺血損傷，從而提高大鼠的生存率［13］。放血通過刺破皮膚與毛細(xì)血管，使得血液外流，通過改變血流剪切力以改善微循環(huán)障礙及凝血功能紊亂［43］；而刮痧則通過作用于皮膚的機(jī)械壓力，使得毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂，形成瘀點(diǎn)、瘀斑，從而產(chǎn)生自體溶血［44］。這些均引起機(jī)體免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而產(chǎn)生效應(yīng)，且被證實(shí)與皮膚中的肥大細(xì) 胞（mast cell，MC）密切相關(guān)［43，45］，即艾灸、放血、刮痧穴位均能引起MC脫顆粒增加，其富集于傳統(tǒng)穴位處并在針灸和經(jīng)穴現(xiàn)象中起著至關(guān)重要的作用［46］。

另有研究發(fā)現(xiàn)針灸干預(yù)方法被認(rèn)為與皮膚免疫功能密切相關(guān)［47］。作為人體最大器官的皮膚是一個(gè)高度復(fù)雜、有效的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，其免疫功能主要依賴于表皮中的朗格漢斯細(xì)胞（langerhans cell，LC）和真皮中的真皮樹突狀細(xì)胞（dermal dendritic cell，dDC）［48］，它們屬于目前已知抗原提呈能力最強(qiáng)的樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）。DC能夠刺激Th0活化增殖，從而作為特異性免疫應(yīng)答的始動(dòng)者，是連接固有免疫與適應(yīng)性免疫的橋梁。有證據(jù)表明刮痧60 min后CD11c+細(xì)胞（包括DC和活化的T淋巴細(xì)胞）增加14%［49］。因此，盡管放血、刮痧等方法的具體效應(yīng)途徑不一致，其可能均通過活化DC從而激活巨噬細(xì)胞（Mф）及肥大細(xì)胞，并釋放IFN-γ、TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，從而進(jìn)一步釋放趨化因子以吸引單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和其他效應(yīng)細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，同時(shí)激活包括補(bǔ)體活化等一系列免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)［50］，故筆者認(rèn)為DC可能是針灸臨床復(fù)合干預(yù)方法調(diào)節(jié)作用的啟動(dòng)開關(guān)。

4 關(guān)鍵因子耗竭可能是針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系防治CS的機(jī)制

目前，大部分實(shí)驗(yàn)與臨床研究均著眼于針灸干預(yù)方法的免疫治療效應(yīng)、局部細(xì)胞功能狀態(tài)的觀察，但較少涉及其起效環(huán)節(jié)的機(jī)制研究［51］。盡管大量研究已證實(shí)刮痧、放血等方法的抗炎效應(yīng)［13，52］，但亦有研究表明其又可引起局部皮膚的促炎反應(yīng)［49］，那么從“促炎”到“抗炎”過程之間其機(jī)制又是如何的呢？

研究發(fā)現(xiàn)［17］產(chǎn)生CS過程主要包含若干關(guān)鍵細(xì)胞因子，如啟動(dòng)因子TNF-α、放大信號(hào)因子IL-6等。有證據(jù)顯示創(chuàng)傷后12 h內(nèi)，當(dāng)IL-6＞350 pg/mL，發(fā)生MODS的陽性預(yù)測值為63%，而IL-6＜350 pg/mL，預(yù)測患者不會(huì)發(fā)生MODS的準(zhǔn)確度為88%［19］。也就是說，CS的產(chǎn)生及其誘發(fā)MODS過程中的關(guān)鍵細(xì)胞因子可能存在著一定的誘發(fā)閾值。因此，有諸多研究者關(guān)注到了對(duì)于關(guān)鍵細(xì)胞因子的拮抗或清除，如通過己酮可可堿抑制單核-巨噬細(xì)化與中性粒細(xì)胞活化，從而抑制TNF-α分泌以減輕炎癥反應(yīng)［53］，以及運(yùn)用IL-6受體阻斷劑——托珠單抗能夠不同程度地改善危重癥患者的癥狀［54］。

通過上述分析可知刮痧與放血等方法，可對(duì)刺激部位造成可控的組織損傷和低范圍炎癥，其通過激活巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞釋放TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，同時(shí)通過趨化因子招募效應(yīng)細(xì)胞到達(dá)炎癥部位。那么，是否存在一個(gè)干預(yù)時(shí)機(jī)，使得刮痧與放血等方法通過局部炎癥反應(yīng)募集并消耗CS發(fā)生過程中的關(guān)鍵因子如TNF-α、IL-6等，從而實(shí)現(xiàn)減少或消除CS的可能，并減輕或延緩MODS的發(fā)生發(fā)展。因此，筆者所在研究團(tuán)隊(duì)提出了“關(guān)鍵因子耗竭理論”，認(rèn)為刮痧、放血等復(fù)合干預(yù)方法可通過局部皮膚損傷與炎癥反應(yīng)募集并消耗全身炎癥反應(yīng)過程中的“關(guān)鍵因子”，如TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，使得機(jī)體在遭受重癥感染過程中產(chǎn)生CS所必須的“關(guān)鍵因子”無法達(dá)到所需閾值，導(dǎo)致“關(guān)鍵因子耗竭”而使得CS的出現(xiàn)概率降低甚至消失，從而實(shí)現(xiàn)減少或消除CS的可能，減輕或延緩MODS的發(fā)生發(fā)展，見圖2。

圖2 關(guān)鍵因子耗竭作用機(jī)制圖

在上述作用機(jī)制中，放血、刮痧等不同干預(yù)方法的相互配合是臨床實(shí)施的技術(shù)關(guān)鍵。筆者導(dǎo)師林棟教授及其研究團(tuán)隊(duì)曾關(guān)注于干預(yù)次序的研究［55-56］，針對(duì)不同方法的配合應(yīng)用，提出針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系的療效并非某一治法的簡單疊加，而是建立在多種方法有機(jī)結(jié)合基礎(chǔ)上的臨床干預(yù)策略所呈現(xiàn)出的綜合療效［39］。那么，如何在諸多針灸干預(yù)方法的配伍組合中進(jìn)行選擇，使得臨床效應(yīng)實(shí)現(xiàn)從“量變”到“質(zhì)變”的重要跨越，則是值得我們關(guān)注的問題。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展極大推動(dòng)著人類防治感染性疾病的進(jìn)步，而針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系亦參與了歷代人類對(duì)抗烈性傳染病的歷史實(shí)踐，如何使其在新的歷史時(shí)期發(fā)揮作用，使其呈現(xiàn)于世人面前的不僅是技術(shù)，更是方法與策略有機(jī)結(jié)合的一門科學(xué)體系，是當(dāng)代針灸人的不懈追求。