程生林，樊敦徽，張軍，閆磊，李軍，陳偉，蔣菊林，何翠茹（敦煌市醫(yī)院，甘肅 敦煌736200）

腹腔鏡膽囊切除術的手術創(chuàng)傷性較小，可有效改善膽囊類疾病患者的臨床癥狀，且因其較好的手術效果越來越廣泛的被用于膽囊類疾病的臨床治療中，但是術中會產生膽管損傷等并發(fā)癥，其中膽管橫斷傷和(或)膽管嚴重缺損傷程度最嚴重［1］。因為損傷類型較為復雜，損傷原因眾多，在進行診斷及治療時較為困難，不僅降低手術效果，還威脅患者的生命安全，預后較差［2］。因此，為了降低腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的發(fā)生率，更好地改善患者的預后，本研究回顧性分析1140例患者的臨床資料，分析引發(fā)腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷危險因素，以期為術中膽管損傷的預防提供理論指導。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月～2020年6月本院收治的腹腔鏡膽囊切除術治療患者1140例。其中男557例、女737例；年齡25～84（45.86±7.25）歲；病程2個月～2（8.03±1.75）個月；病灶類型：膽囊息肉48例、膽囊炎80例、膽囊結石伴膽囊炎221例、膽囊結石791例。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：均經臨床確診為膽囊類疾?。怀醮伟l(fā)?。徊±Y料完整。（2）排除標準：伴嚴重心肺障礙；出血性疾??；凝血功能障礙；合并腹部疝疾病；廣泛腹腔粘連；有精神疾病或不能配合手術。

1.3 診斷標準膽管損傷診斷：術中發(fā)現(xiàn)手術視野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結果顯示造影劑外溢等異常影像特征；或者術后早期出現(xiàn)腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等癥狀；體格檢查上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征；實驗室檢查白細胞計數和中性粒細胞比例升高，肝功能持續(xù)性異常改變；經內窺鏡逆行性膽管胰管造影術確診為膽管損傷。

1.4 方法統(tǒng)計1140例腹腔鏡膽囊切除術患者的一般資料，包括性別（男、女），年齡（＞70歲，≤70歲），體重指數（BMI）（≥25kg/m2、＜25kg/m2），膽囊炎癥（是、否），解剖變異（是、否），術前合并癥（有、無），術者經驗（豐富、缺乏）；其中解剖變異包括膽囊、膽囊管、肝管變異，術前合并癥包括合并肝硬化、膽囊腫瘤。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗；腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的多因素分析采用Logistic回歸分析檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷情況1140例腹腔鏡膽囊切除術患者，發(fā)生術中膽管損傷11例，發(fā)生率為0.96%。

2.2 單因素分析經單因素分析結果顯示，腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的發(fā)生不受性別、年齡、BMI的影響（P＞0.05），但可能受膽囊炎癥、解剖變異、術前合并癥、術者經驗的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷單因素分析結果[n（%）]

2.3 多因素多項Logistic回歸分析以腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷發(fā)生狀況為因變量。發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以膽囊炎癥、解剖變異、術前合并癥、術者經驗為自變量，見表2。Logistic回歸分析結果顯示，膽囊炎癥、解剖變異、術前有合并癥、術者經驗缺乏均是腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

3 討論

盡管腹腔鏡膽囊切除術獲得了廣泛的認可，但膽囊切除術中膽管損傷時有發(fā)生，延緩患者的術后康復進程。而膽管損傷所引發(fā)的嚴重遠期并發(fā)癥如膽管狹窄、肝臟萎縮、肝纖維化、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等會嚴重影響著患者預后，故膽管損傷已成為普通外科手術中最易引起醫(yī)療糾紛的事件之一，給患者和外科醫(yī)師均會造成重大的負擔［3］。因此，對引發(fā)腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的危險因素進行分析，并進行干預的意義重大。

表3 腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的Logistic回歸分析結果

本研究中1140例腹腔鏡膽囊切除術患者，發(fā)生術中膽管損傷11例，發(fā)生率為0.96%。

且本研究經Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膽囊炎癥、解剖變異、術前有合并癥、術者經驗缺乏均是引發(fā)腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的影響因素。分析其原因：（1）急性膽囊炎、慢性膽囊炎或者膽囊結石、息肉合并膽囊炎患者的膽囊和膽囊三角區(qū)常有炎性滲出、充血、水腫等癥狀，且炎性癥狀越重越會造成膽囊管、肝總管、膽總管三管的解剖層次不清，粘連嚴重，一旦開展分離手術，術中出血風險大，術中視野模糊，易導致膽管損傷［4］。因此，針對此類患者，要使用CT、磁共振胰膽管造影準確評估膽囊炎癥的程度、周圍炎癥范圍及膽管情況。在符合手術指征的前提下要在局部炎癥進展以及纖維化產生之前由經驗豐富的外科醫(yī)生及早實施腹腔鏡膽囊切除術；而針對不符合手術指征的患者在給予抗炎藥物治療以及膽囊引流后，擇期實施腹腔鏡膽囊切除術。（2）解剖變異包括膽囊解剖變異、膽囊管解剖變異、肝管解剖變異，其中的膽囊解剖變異包括膽囊缺如、膽囊重復及膽囊異位會明顯增加腹腔鏡膽囊切除術難度，需要精細操作，稍有不慎就會導致膽管損傷；膽囊管解剖變異患者的膽囊管與肝總管并行低位匯合時，容易將膽總管誤認為是膽囊管并予以切除，造成膽道損傷［5］；肝管解剖變異患者異常肝管的開口往往較低，與膽囊管更為接近，膽管損傷發(fā)生率高。因此，針對以上解剖變異患者要在術前通過影像學診斷明確解剖結構變異情況，制定針對性術式；術中確保腹腔鏡膽囊切除術中術野的良好顯露，結扎切斷膽囊管前要確認膽囊管、肝總管和膽總管三者的解剖關系，結扎膽囊管時應使膽囊管保持無張力狀況，結扎線距膽總管壁約0.5cm；并且在切除膽囊時若順行法切除膽囊困難，可改用逆行膽囊切除，或采用部分膽囊切除術，以此來減少損傷膽管的風險［6］。（3）合并肝硬化患者的肝臟會萎縮變小，肝門出現(xiàn)移位，膽囊位置也隨之改變，增加手術操作難度，膽囊壁和肝床間粗短靜脈破裂出血、膽囊三角與肝十二指腸韌帶曲張靜脈出血風險高；又因為肝硬化患者的凝血功能大多處于異常狀態(tài)，一旦出血難以被及時控制，手術視野模糊，增加了術中膽管損傷發(fā)生風險。合并膽囊腫瘤的患者切除部分肝外及肝內膽管，會加大膽管損傷風險。因此，針對以上患者要在術前準確評定手術危險程度，精確控制術中出血；在出血發(fā)生時首先要壓迫止血，動脈出血要采用Hemlock夾結扎止血，靜脈出血可采用壓迫、電凝或縫合止血；持續(xù)性大出血，應立即轉為開放手術［7，8］。（4）術者經驗缺乏，往往不能深刻了解腹腔鏡下膽囊的解剖結構，操作技藝不夠熟練，在面對解剖結構變異時經驗缺乏，很容易導致醫(yī)源性膽管損傷。針對該情況首先要增強術者的技能培訓，讓其充分了解解剖結構，從容面對待解剖變異情況；然后需加強術者的責任心與自信心，術者要認真且自信對待每一例膽囊切除手術，降低膽管損傷發(fā)生率［9，10］。在出現(xiàn)膽管損傷后要及時終止錯誤操作，減少及控制出血，及時采取修復措施，避免情況惡化，降低膽管損傷對機體的損害。

綜上所述，膽囊炎癥、解剖變異、術前有合并癥、術者經驗缺乏均是引發(fā)腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的影響因素，要關注以上危險因素，及時采取措施降低膽管損傷發(fā)生率。