王興焱，王再軍，常曉飛（內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院骨科，河南 內(nèi)鄉(xiāng)474300）

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)中常見的骨折創(chuàng)傷之一，研究表明，擇期行手術(shù)（骨折解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定）治療復(fù)雜性骨折，可最大程度防止并發(fā)癥的發(fā)生［1］。目前，有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)Schatzker分型對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折類型及手術(shù)方案的制定已無較好幫助［2］。因此，相比于傳統(tǒng)后方“S”形入路，根據(jù)此分型選擇后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路方式更有利于操作者在直視下進(jìn)行復(fù)位、固定、自體髂骨或異體種骨植骨等操作，確保手術(shù)的安全性及可行性［3-4］?；诖吮尘埃狙芯繉⑻接懞髢?nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)治療的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2019年8月我院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者79例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組39例和對(duì)照組40例。研究組中男26例、女13例；年齡21～53（36.84±6.43）歲；Schatzker分型：Ⅳ型13例、Ⅴ型18例、Ⅵ型8例。對(duì)照組中男28例、女12例；年齡23～55（37.42±6.58）歲；Schatzker分型：Ⅳ型12例、Ⅴ型19例、Ⅵ型9例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)X線片、CT、MRI檢查確診；患者自愿參與，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前已存在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組行后外側(cè)入路手術(shù)，患者取俯臥位，全麻，選取患肢腘窩處為手術(shù)操作點(diǎn)，取長(zhǎng)度約10cm左右的切口，切開腘筋膜，牽拉腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)，鈍性分離結(jié)締組織，將外側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎。隨后，牽拉腓神經(jīng)與動(dòng)靜脈，剝離比目魚肌，充分顯露并向內(nèi)牽拉腘肌，暴露后側(cè)平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面、骨缺損處。解剖修復(fù)骨折塌陷的關(guān)節(jié)面及劈裂的后側(cè)骨皮質(zhì)，并用克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)透視觀察位置滿意后，利用鎖定鋼板進(jìn)行加壓。

1.3.2 研究組行后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露入路手術(shù)，患者取健側(cè)臥位或俯臥位，全麻，選取腘窩橫紋處作一長(zhǎng)約15～20cm的切口，分離腘筋膜，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣分離，并向外牽拉膝后側(cè)神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、比目魚肌、腘肌起點(diǎn)。剝離、鈍性分離鼓膜下肌肉，并向外拉掀，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其剝離，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)及外側(cè)。操作者于直視下探查脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折情況，解剖并復(fù)位骨折塌陷關(guān)節(jié)面及劈裂的后側(cè)骨皮質(zhì)。利用克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)透視觀察，復(fù)位滿意后，置入鎖定鋼板固定。若存在其他骨折可再行前外側(cè)、內(nèi)側(cè)等入路手術(shù)。術(shù)后予引流管，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭者予屈膝30°，利用石膏托固定3周。兩組患者術(shù)畢均予以患肢抬高、彈力繃帶加壓包扎等，并予抗生素抗感染治療。術(shù)后指導(dǎo)患者患肢功能鍛煉。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）骨折復(fù)位效果：采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)復(fù)位情況，分為四個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)：18分；良：12～17分；中：6～11分；差：＜6分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS）［6］評(píng)估兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能、肌力、穩(wěn)定性等6個(gè)方面，總分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括固定物松動(dòng)/裂斷、神經(jīng)/血管損傷、關(guān)節(jié)炎、畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位效果比較研究組手術(shù)優(yōu)良率明高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間與HSS評(píng)分比較研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與HSS評(píng)分比較（±s）

研究組對(duì)照組t P手術(shù)時(shí)間（min）80.24±13.26 124.37±16.43 13.117 0.000 HSS評(píng)分（分）82.19±5.16 76.58±5.24 4.794 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

既往傳統(tǒng)Schatzker分型主要是從膝關(guān)節(jié)前后片形態(tài)學(xué)結(jié)果對(duì)骨折進(jìn)行分型，對(duì)于后側(cè)柱骨折則無法進(jìn)行歸類，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)操作指導(dǎo)意義較為有限［7］。而利用CT掃描重建的三柱理論則能夠更加全面、客觀的分析關(guān)節(jié)面損傷和骨塊移位情況，有利于操作者選取適宜的手術(shù)切口，尤其是后內(nèi)側(cè)倒“L”形三間隙顯露入路切口，更利于操作者在直視下直接進(jìn)行解剖復(fù)位［8］。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，提示復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形三間隙顯露入路手術(shù)更有利于治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，能夠顯著提高手術(shù)優(yōu)良率，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析其原因，傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)，因腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，不能充分顯露后柱骨折與塌陷的關(guān)節(jié)面，術(shù)中操作者無法在直視下復(fù)位、固定，易導(dǎo)致?lián)p傷鄰近血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高［9］。而后內(nèi)側(cè)倒“L”形則可以充分暴露患者脛骨平臺(tái)的后柱，無需截骨和離斷重要解剖結(jié)構(gòu)，能夠有效避免手術(shù)入路時(shí)對(duì)腘窩部血管、神經(jīng)造成的損傷［10］。同時(shí)本研究在臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，后內(nèi)側(cè)倒“L”形三間隙顯露入路對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)及后外側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露存在局限性；牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭時(shí)，也存在張力高，顯露困難等問題，因此需要患者適度屈膝，位向遠(yuǎn)端游離松解腓腸肌，若仍不顯露，則需在切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下翻，并向外側(cè)牽拉，增加顯露，注意保護(hù)膝下內(nèi)側(cè)血管；對(duì)于難復(fù)性長(zhǎng)節(jié)段骨折關(guān)節(jié)面的顯露，則可先將比目魚肌腱弓切開，保護(hù)脛前動(dòng)脈后顯露；同時(shí)聯(lián)合鎖定鋼板支持固定，增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。另外，本研究顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形三間隙顯露能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露入路手術(shù)治療安全、可靠，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。