趙仕俠（蘭州五零四醫(yī)院外科，甘肅 蘭州730065）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型，且發(fā)病率較高，多發(fā)于膽總管下段。膽總管結(jié)石患者臨床多伴有寒戰(zhàn)、高熱、上腹絞痛等癥狀，對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重的影響，故應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致急性膽管炎［1］。以往，臨床多采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，可有效緩解患者的臨床癥狀，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，限制其臨床應(yīng)用［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LTDBDE）在臨床得到應(yīng)用，但該術(shù)式需將膽總管切開(kāi)，創(chuàng)傷仍較明顯，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利。隨著臨床對(duì)膽囊管認(rèn)識(shí)的加深，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）可進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。鑒于此，本研究旨在探討LTCBDE治療膽總管結(jié)石患者的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2020年1月我院收治的89例膽總管結(jié)石患者分為對(duì)照組44例和觀察組45例。觀察組中男25例、女20例；年齡25～73（45.44±8.53）歲；病程1～9（3.22±0.52）年。對(duì)照組中男25例、女19例；年齡24～75（45.36±8.42）歲；病程1～10（3.30±0.58）年。兩組患者一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT檢查確診；②膽總管直徑＜1cm，膽囊直徑＞3mm；③結(jié)石數(shù)量≤5枚。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史；②嚴(yán)重精神疾??；③病情危重；④凝血功能障礙；⑤肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組采用LTCBDE治療。氣管插管全麻后，于臍下1cm作觀察孔，劍突下1cm作主操作孔，輔助操作孔為右鎖骨中線(xiàn)、右腋前線(xiàn)。建立氣腹，將腹腔鏡、電鉤、抓鉗置入，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，采用可吸收生物夾對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，鈦夾對(duì)膽囊壺腹部進(jìn)行結(jié)扎，將膽總管直徑的1/3～2/3切開(kāi)，分離鉗對(duì)膽囊管進(jìn)行擴(kuò)張，采用膽道鏡進(jìn)行膽總管探查、取石，無(wú)結(jié)石殘留后將膽道鏡退出，可吸收生物夾結(jié)扎膽囊管近端，于鈦夾與生物夾之間將膽囊管切斷，將膽囊動(dòng)脈切斷，切除膽囊。

1.3.2 對(duì)照組對(duì)照組采用LTDBDE治療。氣管插管全麻后，于臍下1cm作觀察孔，劍突下1cm作主操作孔，輔助操作孔為右鎖骨中線(xiàn)、右腋前線(xiàn)。對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，可吸收生物夾對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，鈦夾與可吸收生物夾對(duì)膽囊管進(jìn)行結(jié)扎，將膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查、取石，無(wú)結(jié)石殘留后將膽道鏡退出，留置T管引流，鈦夾與可吸收生物夾間將膽囊管離斷，將膽囊動(dòng)脈切斷，切除膽囊，留置腹腔引流管。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽管炎、膽漏、腹腔感染）發(fā)生及術(shù)后1天復(fù)查（腹部平片）結(jié)石殘留情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥、結(jié)石殘留比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%（2/45）略低于對(duì)照組13.64%（6/44），但組間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組結(jié)石殘留率比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

對(duì)照組觀察組t P手術(shù)時(shí)間（min）152.68±33.78 109.34±29.02 6.497 0.000術(shù)中出血量（ml）48.42±15.12 30.42±10.98 6.437 0.000住院時(shí)間（d）9.21±3.65 6.25±3.43 3.943 0.000肛門(mén)排氣時(shí)間（h）28.68±8.47 22.53±7.45 3.639 0.001

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留比較[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科常見(jiàn)多發(fā)病，患者病情多較為嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。臨床治療膽總管結(jié)石以手術(shù)為主，開(kāi)腹手術(shù)是臨床以往常用手術(shù)方式，具有廣泛的適應(yīng)癥，但其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為臨床治療膽總管結(jié)石的首選方式［4］。LTCBDE與LTDBDE是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，均具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)于二者之間的優(yōu)劣尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%（2/45）略比對(duì)照組13.64%（6/44）低，但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；而兩組結(jié)石殘留率比較也未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。表明膽總管結(jié)石采用LTCBDE具有一定的臨床效果，術(shù)后患者創(chuàng)傷較小，且可減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。LTDBDE具有廣泛適應(yīng)癥，一般可采用開(kāi)腹手術(shù)治療的患者均可進(jìn)行LTDBDE，但在術(shù)中將膽總管切開(kāi)時(shí)，如分離血管不徹底可損傷膽囊動(dòng)脈，使術(shù)中出血量增加；且術(shù)后需留置T管，可導(dǎo)致大量膽汁流失，引起膽汁高壓，并出現(xiàn)膽總管狹窄、感染、膽漏等并發(fā)癥［5］。而LTCBDE經(jīng)膽囊管自然管道，直接利用膽道鏡進(jìn)行取石，有效將膽總管的完整性保留，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，在取石結(jié)束后，對(duì)膽囊管進(jìn)行結(jié)扎、離斷，再進(jìn)行縫合，避免留置T管造成并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)膽總管的解剖和功能影響小，避免了大量膽汁流失造成的水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)流失及消化功能下降，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［6］。但同時(shí)LTCBDE存在一定禁忌：（1）膽囊管位于膽總管后壁開(kāi)口；（2）膽總管內(nèi)巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石；（3）需進(jìn)行膽腸吻合；（4）合并膽道腫瘤、肝內(nèi)結(jié)石、膽管狹窄。

綜上所述，LTCBDE治療對(duì)膽總管結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，可降低術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)。