梁明超，吳越銳，梁盛枝，王小谷（暨南大學附屬順德醫(yī)院，廣東 佛山528305）

膽總管結石是肝膽外科常見的疾病，好發(fā)于膽總管下端，以膽紅素結石或以膽紅素為主的混合結石為主，其發(fā)病與膽道感染、膽汁淤積及蛔蟲等原因密切相關。膽總管結石臨床表現復雜多變，主要取決于膽道梗阻程度，其中最典型癥狀為上腹絞痛和對穿性背痛，并可出現寒戰(zhàn)、高熱及黃疸等三大表現［1］，若膽道出現完全梗阻，甚至可誘發(fā)重癥急性梗阻性化膿性膽管炎，危及患者生命安全。相關統(tǒng)計指出，膽總管結石目前發(fā)病率約為10.0%［2］，且隨著近年來生活水平和飲食結構改變，其發(fā)病率正逐年升高，已成為困擾健康的重要疾病。膽總管結石治療以手術作為首選，因其常和膽囊結石同時發(fā)病，早期認為此情況是腹腔鏡手術禁忌證，因此既往多采用開腹手術治療。隨著上世紀90年代內鏡技術發(fā)展，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術得到推廣，因其創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，在臨床得到推廣［3］。本研究對腹腔鏡聯合膽道鏡手術在膽總管結石中的手術效果及安全性展開研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年6月～2020年4月我院收治的膽總管結石患者72例，納入標準：（1）均經B超或CT或磁共振胰膽管水成像(MRCP)等輔助檢查證實為膽總管結石；（2）均滿足本研究所選術式手術指征；（3）無嚴重心腦血管、肝腎肺等重要臟器組織疾??；（4）均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排除標準：（1）合并化膿性膽管炎、膽道畸形等其他膽道疾病；（2）近期曾行外科手術治療者；（3）合并惡性腫瘤或各大系統(tǒng)嚴重疾病者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各36例。對照組中男20例、女16例；年齡22～78(45.27±8.65)歲；結石直徑0.3～1.9(0.89±0.27)cm；觀察組中男19例、女17例；年齡20～81(45.96±8.73)歲；結石直徑0.2～2.1(0.93±0.30)cm。兩組性別、年齡及結石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組術前均常規(guī)禁飲禁食，均行全麻并氣管插管，對照組行傳統(tǒng)開腹膽總管取石+T管引流術；觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療：具體操作：待麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位行手術，于臍下緣行長約1.0cm小切口，采用四孔法行手術，插入氣腹針建立10～15mmHg氣腹。置入腹腔鏡探查腹腔內有無出血、粘連等情況，隨后于劍突下、右上腹鎖骨中線及右腋前線位置，行1.0cm、0.5cm及0.5cm切口置入Trocar。游離同時夾閉膽囊動脈和膽囊管，膽囊管暫不離斷,逆行剝離膽囊。于膽囊管匯合處下方將膽總管切開約1.0cm，置入膽道鏡徹底探查膽總管，采用生理鹽水沖洗或網籃方法將結石全部取出，確保結石無殘留后沖洗膽道，常規(guī)留置T管，縫合膽總管和留置腹腔引流管，隨后逐層縫合關閉腹腔，術后6周行T管造影，拔出T管并膽道鏡檢查。

1.3 臨床觀察指標（1）比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間；（2）比較兩組手術前及術后1d和1周的VAS評分，總分為10分，分數越高疼痛越重；（3）比較兩組切口感染、膽瘺、膽道感染、結石殘余及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理數據采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數資料以 例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較觀察組手術時間明顯高于對照組(P＜0.01)，觀察組術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組手術前后VAS評分比較兩組手術前VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05)；手術后1d和1周，觀察組VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組手術效果比較(±s)

表1 兩組手術效果比較(±s)

對照組觀察組t P n 36 36手術時間(min)89.37±17.85 126.94±22.59 13.28 0.00術中出血量(ml)130.72±35.21 28.50±7.63 24.96 0.00肛門排氣時間(h)53.29±10.47 26.34±5.28 8.53 0.00住院時間(d)14.62±3.48 8.81±2.53 10.22 0.00

表2 兩組手術前后VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組手術前后VAS評分比較(±s，分)

注：與手術前比較，*：P＜0.05

對照組觀察組t P n 36 36 VAS評分手術前1.57±0.72 1.63±0.76 0.53 0.67手術后1天3.49±1.22*2.31±0.85*6.37 0.00手術后1周2.25±0.62*1.30±0.53 5.15 0.00

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組膽瘺、膽道感染、結石殘余及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率比較，均無顯著差異(P＞0.05)，觀察組切口感染率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

手術治療一直是膽總管結石治療首選［4］，常用方法包括開腹手術、乳頭肌括約肌切開取石術(EST)、經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)等，其中EST、ERCP雖能很大程度減輕創(chuàng)傷和痛苦，但也存在明顯局限性，易受結石大小、位置分布、數量等膽管內部因素所影響，嚴重降低手術成功率［5］。同時還易并發(fā)膽道出血、急性胰腺炎、Oddi括約肌功能障礙及化膿性膽管炎等并發(fā)癥，遠期還有一定致膽管癌風險。開腹手術雖能獲得較好手術視野，有效清除結石，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及術后恢復慢等缺點，同時術中借助金屬膽道探子具有一定盲目性，易導致結石清除不全，限制其臨床應用。

多項研究證實，腹腔鏡聯合膽道鏡手術具有多種優(yōu)勢［6］，包括：（1）腹腔鏡可經投影放大膽囊三角解剖結構，便于醫(yī)師觀察周圍血管神經分布，提高手術操作精確度，并有助于快速定位和處理膽管和血管，提高術中止血效果和成功率；（2）腹腔鏡與膽道鏡聯用，膽道鏡對結石分布、數量及大小等情況進行準確評估后，并經網籃徹底取凈結石，最大程度減少結石殘留［7］；（3）腹腔鏡四孔法手術，減小手術切口長度和創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者手術痛苦輕，且無需切開Oddi括約肌，保證了膽管生理完整性和生理功能，有助于術后恢復［8］。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均明顯低于對照組；同時手術后1天和1周，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，提示腹腔鏡聯合膽道鏡手術術后恢復更迅速，患者疼痛感更低，其原因為開腹手術創(chuàng)傷大，對腹腔重要臟器和十二指腸乳頭等部位刺激損傷明顯，而微創(chuàng)手術可顯著減輕刺激損傷［9］。同時本研究結果顯示，觀察組切口感染率明顯低于對照組，證腹腔鏡聯合膽道鏡手術創(chuàng)傷更小，安全性更高。而兩組均有結石殘留發(fā)生，提示手術效果還需進一步改進提高。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石效果明顯，不僅可提高手術效果，同時能減輕手術創(chuàng)傷和疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床推廣。