倪勝蓮 曹琳琳 郭志超 盧? 陶立元 趙揚(yáng)玉

陰道產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL。產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4[2]。盡管常見(jiàn)高危因素增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]，但北京市現(xiàn)階段妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)定為“綠色”(即無(wú)妊娠合并癥或其他妊娠風(fēng)險(xiǎn))的這些低風(fēng)險(xiǎn)孕婦同樣會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，且出血量容易被低估及忽視，導(dǎo)致診治延誤，增加嚴(yán)重的不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血的研究甚少。國(guó)際上有一些產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表，但主要針對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦[5]，因此有必要建立低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生，以減少產(chǎn)后出血的危害。本研究通過(guò)回顧分析經(jīng)陰道分娩低風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型，為臨床中識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)后出血的預(yù)警指標(biāo)提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究采用病例對(duì)照研究方法，采用非配對(duì)的成組設(shè)計(jì)，選擇2017年5月至2019年7月在北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并經(jīng)陰道分娩、北京市妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)定為“綠色”(即無(wú)妊娠合并癥或其他妊娠風(fēng)險(xiǎn))的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦600例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)翁ピ挟a(chǎn)婦；足月妊娠；頭先露；年齡18～34歲；無(wú)胎兒畸形；陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響產(chǎn)后出血發(fā)生率的妊娠合并癥和并發(fā)癥(如妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、瘢痕子宮、凝血功能障礙)；低出生體重兒和巨大兒；產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引；宮內(nèi)感染；B族鏈球菌陽(yáng)性。以胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者失血量超過(guò)500 m1的產(chǎn)婦作為病例組，共300例。同期分娩的胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者失血量低于300 mL的300例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。本研究通過(guò)了北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審查(倫理審批號(hào)305-01)。

二、方法

1. 數(shù)據(jù)收集：所有信息均通過(guò)醫(yī)院電子病歷資料獲取，包括孕產(chǎn)婦一般信息、產(chǎn)程情況、產(chǎn)后出血情況、新生兒情況等臨床指標(biāo)。產(chǎn)后出血量記錄為陰道分娩時(shí)出血量(在產(chǎn)婦臀下放集血裝置收集血液，用量杯測(cè)量血量)加上敷料及紗布中的出血量{用稱(chēng)重法測(cè)量，失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-原干敷料重(g)]/1.05}。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，問(wèn)卷經(jīng)統(tǒng)一編碼后雙人錄入數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較根據(jù)是否滿(mǎn)足方差齊性分別采用t檢驗(yàn)和t′檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距描述分布，并采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較組間差異。以是否發(fā)生產(chǎn)后出血為因變量(1=是；0=否)，以連續(xù)變量(年齡、分娩孕周、孕期增重、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩前血紅蛋白、新生兒體重)及分類(lèi)變量會(huì)陰情況(會(huì)陰側(cè)切=1，自然裂傷=0)為自變量，進(jìn)一步采用Logistic多因素分析探究產(chǎn)后出血影響因素，并計(jì)算模型。分析時(shí)采用向后LR法，引入變量顯著性水平為0.05，剔除變量的水平0.10。應(yīng)用R語(yǔ)言(R3.6.3)中的rms程序包繪制上述回歸模型，預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖，計(jì)算C-index評(píng)估列線(xiàn)圖的區(qū)分度。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，對(duì)列線(xiàn)圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，分別采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線(xiàn)評(píng)估原列線(xiàn)圖模型和內(nèi)部驗(yàn)證后的列線(xiàn)圖模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度。除特殊說(shuō)明外，統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組孕婦的一般臨床資料及單因素分析

病例組年齡(30.4±2.6)歲，分娩孕周(39.8±1.0)周；對(duì)照組年齡(29.7±2.4)歲；分娩孕周(39.6±1.0)周。兩組間年齡、分娩孕周、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩前血紅蛋白、會(huì)陰側(cè)切和新生兒體重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而身高、分娩前體重、孕期體重增加、孕次、接生者工作年限，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的Logistic回歸分析

年齡、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切、新生兒體重為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，分娩前血紅蛋白為產(chǎn)后出血的保護(hù)因素。年齡每增加1歲，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.10倍；第二產(chǎn)程每延長(zhǎng)10 min，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.05倍；第三產(chǎn)程每延長(zhǎng)1 min，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.07倍；分娩前的血紅蛋白每增加10 g/L，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)降低到原來(lái)的0.65倍；胎兒體重每增加100 g，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.12倍。見(jiàn)表2。

三、低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)模型和列線(xiàn)圖的構(gòu)建

Logistic回歸模型預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生概率的列線(xiàn)圖，見(jiàn)圖1。

四、預(yù)測(cè)模型的效果評(píng)價(jià)

基于以上6個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素構(gòu)建列線(xiàn)圖(圖1)，將Logistic回歸模型可視化，采用C-index評(píng)估列線(xiàn)圖的區(qū)分度，即C-index=0.71(圖2)，AUC=0.71，95%CI:0.67～0.75。采用Bootstrap重復(fù)1 000次抽樣的方法對(duì)列線(xiàn)圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證后，H-L檢驗(yàn)，χ2=7.661，P= 0.467，得到高質(zhì)量的預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線(xiàn)(圖3)，其表明預(yù)測(cè)模型與實(shí)際的結(jié)果之間有良好的一致性。

表1 兩組一般臨床資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of postpartum hemorrhage among low-risk primiparas

表2 Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 The result of logistic regression analysis

圖1 低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型Figure 1 Nomogram predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

圖2 低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)模型ROC曲線(xiàn)Figure 2 ROC curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

圖3 低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)圖Figure 3 Calibration curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

討 論

一、對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦，隨著年齡增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加

以往研究多認(rèn)為高齡孕婦是增加產(chǎn)后出血的高危因素[6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，即使對(duì)于非高齡孕產(chǎn)婦(18～34歲)，年齡每增加1歲，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.10倍。其機(jī)理可能是，隨著年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能及體力有所下降，孕產(chǎn)婦生殖系統(tǒng)機(jī)能下降，且可能伴有流產(chǎn)史、宮腔操作史等，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因此增大[7]。提示臨床中，即使對(duì)于非高齡孕產(chǎn)婦，隨著年齡的增加，臨床中也需要關(guān)注其發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

二、隨著第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加

第二產(chǎn)程是分娩過(guò)程中最重要也是最危險(xiǎn)的一個(gè)環(huán)節(jié)，如果第二產(chǎn)程處理不當(dāng)可導(dǎo)致很多不良后果[8]。本研究顯示對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，隨著第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，第二產(chǎn)程每延長(zhǎng)10 min，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.05倍。這可能是由于第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗越多，引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[9]。本研究顯示，即使產(chǎn)婦沒(méi)有達(dá)到第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著第二產(chǎn)程時(shí)間的增加，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)依然增加。因此，提示在臨床工作中要關(guān)注孕產(chǎn)婦能量供給，變換分娩體位[10]及指導(dǎo)產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中科學(xué)有效地配合用力，如有宮縮乏力及時(shí)有效干預(yù)，盡可能的縮短第二產(chǎn)程。

三、隨著第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加

第三產(chǎn)程又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期，指從胎兒娩出至胎盤(pán)娩出的時(shí)間，約需5～15 min，一般不超過(guò)30 min[11]。本研究顯示第三產(chǎn)程時(shí)間是產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素。隨著第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，第三產(chǎn)程每延長(zhǎng)1 min，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.07倍。提示臨床工作中，胎兒娩出后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確判斷胎盤(pán)剝離征象，及時(shí)娩出胎盤(pán)。相關(guān)文獻(xiàn)也提出第三產(chǎn)程積極處理可以減少60%的產(chǎn)后出血[12]。同時(shí)，積極觀察和預(yù)防產(chǎn)后出血，及時(shí)使用預(yù)防性宮縮劑等，加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

四、分娩前的血紅蛋白越高，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越低

本研究發(fā)現(xiàn)，分娩前血紅蛋白是低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩前的血紅蛋白每增加10 g/L，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)降低到原來(lái)的0.65倍。因此在孕期產(chǎn)檢時(shí)要關(guān)注孕婦的血紅蛋白，積極糾正孕期貧血，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

五、對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，會(huì)陰側(cè)切增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)

會(huì)陰側(cè)切是低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素。本研究中產(chǎn)后出血組會(huì)陰側(cè)切率38.7%，對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率為26.0%，兩組之間的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示會(huì)陰側(cè)切與陰道分娩產(chǎn)后出血有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純會(huì)陰側(cè)切會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量增加300～500 mL[4]。同時(shí)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)與產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障礙、感染、疼痛、出血等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥密切相關(guān)[13]。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議將會(huì)陰切開(kāi)率控制在10%左右[12]，因此提高接生助產(chǎn)技能，降低會(huì)陰側(cè)切率，減少會(huì)陰側(cè)切的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；如果需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，需做好會(huì)陰評(píng)估，選擇合適的會(huì)陰側(cè)切時(shí)機(jī)，注意積極有效進(jìn)行止血，并及時(shí)縫合傷口是減少陰道分娩出血量的關(guān)鍵。

六、新生兒體重越大，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究顯示，新生兒體重是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，胎兒體重每增加100 g，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加到原來(lái)的1.12倍，這可能是由于胎兒體重增加子宮肌纖維過(guò)度伸展影響子宮收縮[14]。此外，胎兒體重較大的孕產(chǎn)婦可表現(xiàn)出許多并發(fā)癥，如頭盆不稱(chēng)、第一及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力等，增加了產(chǎn)后出血的發(fā)病率。應(yīng)重視孕期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和體重監(jiān)測(cè)及管理，避免孕婦體重過(guò)度增長(zhǎng)，合理控制胎兒體重[15]。同時(shí)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎兒體重的估測(cè)[16]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大兒，積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

七、預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型的建立及應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)，人們引用各種預(yù)測(cè)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通過(guò)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型以預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。其中較為常見(jiàn)的預(yù)測(cè)模型是列線(xiàn)圖[17-18]。列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型是在多因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，做到個(gè)體化且精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)某事件發(fā)生的概率。本研究建立預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型。在臨床應(yīng)用中，列線(xiàn)圖使用方法為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)產(chǎn)婦的一般資料和臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，確定相應(yīng)的得分，將所有得分相加即為總分，最后確定總分所對(duì)應(yīng)的產(chǎn)后出血的發(fā)生概率。與之前產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分表相比[5]，本研究的預(yù)測(cè)模型使用列線(xiàn)圖的方式，直接計(jì)算出產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更實(shí)用，更加細(xì)化。這一工具的應(yīng)用有助于產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者各危險(xiǎn)因素的不同狀態(tài)水平對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，并依此實(shí)施更有針對(duì)性的干預(yù)措施，重視孕婦的產(chǎn)程管理，降低會(huì)陰側(cè)切率，提高助產(chǎn)士的縫合技能，降低低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，本研究整合了低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的6個(gè)影響因素，依此構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)能力且本研究建立的列線(xiàn)圖在評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出良好的一致性與區(qū)分度，相比于傳統(tǒng)Logistic回歸模型，列線(xiàn)圖具有簡(jiǎn)單、直觀、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用方面有一定的輔助價(jià)值。本研究不足之處在于，研究對(duì)象僅來(lái)自一家三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量有限，雖然研究結(jié)果經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證證實(shí)有較好的預(yù)測(cè)能力，但是要實(shí)現(xiàn)更全面、更系統(tǒng)的低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)篩查，還需進(jìn)一步進(jìn)行外部驗(yàn)證。