孔憲誠(chéng)，黃建平，閻良，湯雪峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科，上海 201203)

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，早期胃癌無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)疼痛、腹部包塊及遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重危害人類生命安全[1]。目前，臨床上胃癌的手術(shù)治療主要分為根治性手術(shù)和非根治性手術(shù)，可改善患者的生存質(zhì)量，但部分根治性手術(shù)治療患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～80%，5年生存率不足30%，總體療效欠佳，預(yù)后不良[2]。因此，監(jiān)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，及早發(fā)現(xiàn)并予以適當(dāng)手段干預(yù)對(duì)于延長(zhǎng)患者生存周期具有重要意義。臨床上，胃癌診斷主要依靠病理活檢和腹部CT等影像學(xué)檢查，但病理活檢對(duì)技術(shù)的要求較高，CT、B超等較難發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶，篩查效果有限[3]。因此，尋找簡(jiǎn)單、有效的胃癌診斷方法已成為研究熱點(diǎn)。血清腫瘤標(biāo)志物具有簡(jiǎn)單、有效的特點(diǎn)，近年被廣泛用于腫瘤的輔助診斷與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。研究顯示，細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin fragment atigen 21-1，CYFRA21-1)、E26轉(zhuǎn)錄因子-1(E26 transformation specific-1，Ets-1)與腫瘤的分化、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發(fā)射斷層顯像/CT(positron emission tomog-raphy/CT，PET/CT)在胃癌診斷、分期、轉(zhuǎn)移及預(yù)后中的價(jià)值已得到證實(shí)，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單一的診斷方法特異度較差，故臨床多采用多種方法聯(lián)合診斷，以提高診斷準(zhǔn)確度[6]。但目前關(guān)于CYFRA21-1、Ets-1聯(lián)合18F-FDG PET/CT診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究鮮有報(bào)道，基于此，本研究旨在探討CYFRA21-1、Ets-1聯(lián)合18F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況的診斷價(jià)值，以期為臨床診斷、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的178例胃癌患者為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪至2021年2月，根據(jù)再次手術(shù)后病理結(jié)果以及臨床隨訪結(jié)果分為術(shù)后復(fù)發(fā)組(31例)和術(shù)后未復(fù)發(fā)組(147例)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、首次治療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組胃癌患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2016 ESMO臨床診療指南：胃癌的診斷、治療與隨訪》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后再次出現(xiàn)消化不良、上腹痛、嘔血、黑便等癥狀，病理分期為Ⅰ～Ⅲ期；③二次術(shù)后病理診斷確診為胃癌復(fù)發(fā)；④行頸部CT增強(qiáng)檢查排除側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為胃淋巴瘤、間質(zhì)瘤、肉瘤；②術(shù)后隨訪過(guò)程中失訪；③合并其他惡性腫瘤；④存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；⑤妊娠期與哺乳期女性。

1.3檢測(cè)及檢查方法 所有患者禁食、禁飲8 h后采集空腹靜脈血5 mL，以離心半徑13 cm、3 500 r/min離心5 min后，收集上層血清，保存于-80 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，使用化學(xué)發(fā)光免疫多功能檢測(cè)儀(美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)，型號(hào)：Cobas E411)檢測(cè)CYFRA21-1水平；采用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫分析法，使用全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)，型號(hào)：DXI800)檢測(cè)Ets-1水平。試劑均由羅氏公司提供，嚴(yán)格按照廠家提供說(shuō)明書進(jìn)行操作。

使用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的Discovery VCT64斷層掃描系統(tǒng)行18F-FDG PET/CT檢查，所有受試者均禁食、禁飲8 h，將血糖控制在4.5～7.8 mmol/L，根據(jù)身高、體重靜脈注射18F-FDG 0.10～0.15 mCi/kg，靜臥休息60 min后開始采集圖像，自顱頂掃描至大腿根部，胸部自鎖骨上區(qū)掃描至腎上腺區(qū)。CT掃描參數(shù)設(shè)定為電壓120 kV，電流100 mA，層厚5.0 mm，矩陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8 s/環(huán)。在3D模式下采集同一范圍PET圖像，軀體部采集時(shí)間每床位3 min，頭部采集時(shí)間每床位4 min，共采集10個(gè)床位，經(jīng)衰減校正，有序子集最大期望值方法重建后使用Xeleris軟件進(jìn)行圖像融合。由兩位上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院影像科資深醫(yī)師進(jìn)行圖像讀片，調(diào)取斷層掃描圖像，獲得橫斷面數(shù)據(jù)，根據(jù)CT圖像準(zhǔn)確選擇胃癌組織最大橫斷面，在PET圖像上勾畫胃原發(fā)病灶，測(cè)定放射性濃聚較均勻部位病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake values，SUVmax)。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組血清CYFRA21-1、Ets-1水平及SUVmax值。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)，評(píng)估血清CYFRA21-1、Ets-1水平及SUVmax值單獨(dú)及聯(lián)合診斷對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。各指標(biāo)大于最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)判定為陽(yáng)性，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，三項(xiàng)指標(biāo)均為陽(yáng)性，則判定為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清CYFRA21-1、Ets-1水平及SUVmax值比較 術(shù)后復(fù)發(fā)組血清CYFRA21-1、Ets-1水平、SUVmax值均高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組胃癌血清CYFRA21-1、Ets-1水平及SUVmax值比較

2.2血清CYFRA21-1、Ets-1、SUVmax單獨(dú)診斷及三項(xiàng)聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值比較 術(shù)后復(fù)發(fā)患者血清CYFRA21-1、Ets-1水平、SUVmax值最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為3.45 μg/L、3.51 μg/L、2.56，ROC曲線下面積分別為0.713、0.709、0.715，診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度分別為77.42%、74.19%、80.65%，特異度分別為68.71%、66.67%、69.39%，準(zhǔn)確度分別為70.22%、67.98%、71.35%；三項(xiàng)聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.778，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為67.74%、85.03%、82.02%，其中三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的特異度、準(zhǔn)確度均高于血清CYFRA21-1、Ets-1、SUVmax單獨(dú)診斷(P<0.05)，見表3、圖1、表4。

表3 血清CYFRA21-1、Ets-1、SUVmax與胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理診斷的比較 (例)

CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1；Ets-1：E26轉(zhuǎn)錄因子-1；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；ROC：受試者工作特征曲線

表4 血清CYFRA21-1、Ets-1、SUVmax三項(xiàng)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

3 討 論

胃癌是一種較復(fù)雜的基因組疾病，起源于胃壁表層的黏膜上皮細(xì)胞，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，致死率居惡性腫瘤第2位，且大部分患者就診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)[8]。目前，胃癌發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌感染、胃良性息肉、既往胃部手術(shù)史等有關(guān)，上述因素也是導(dǎo)致胃癌治療效果不理想、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。因此，早期及時(shí)診治對(duì)改善胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者生命質(zhì)量、提高患者生存率具有重要意義。

病理組織活檢是臨床診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有一定的創(chuàng)傷性，對(duì)操作要求較嚴(yán)格，故需要尋找一種無(wú)創(chuàng)、高效的診斷方法。血清CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白19的片段，分子量較低，主要分布于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，當(dāng)細(xì)胞惡變或死亡時(shí)，形成可溶性物質(zhì)并釋放于血液中，使血液CYFRA21-1含量升高[10]。Fu等[11]納入7 910例非小細(xì)胞肺癌患者和2 630例肺良性病變患者，評(píng)估血清CYFRA21-1對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性病變患者血清CYFRA21-1水平高于肺良性病變患者，且其對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌的靈敏度和特異度較高，故認(rèn)為血清CYFRA21-1水平對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌具有良好的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)組患者血清CYFRA21-1水平顯著高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組，且根據(jù)血清CYFRA21-1水平診斷術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)的特異度及準(zhǔn)確度良好，提示血清CYFRA21-1可作為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)志物。沙宗美和鮑揚(yáng)漪[12]研究表明，胃癌患者血清CYFRA21-1表達(dá)水平隨腫瘤分期的升高而顯著升高，與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高胃癌的診斷靈敏度和特異度。

Ets轉(zhuǎn)錄因子家族是一類原癌基因，其中Ets-1最早被發(fā)現(xiàn)，其能夠調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶、尿激酶型纖溶酶原及貨物等一系列與細(xì)胞外基質(zhì)重建有關(guān)的基因的表達(dá)，在胚胎發(fā)育、血管生成、炎癥反應(yīng)中均具有重要作用[13]。研究顯示，Ets-1作為重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和調(diào)節(jié)分子在多種腫瘤組織中呈高表達(dá)，參與乳腺癌、胃癌、腸癌等腫瘤的發(fā)生發(fā)展、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的治療靶基因[14-15]。本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)組患者血清Ets-1水平均顯著高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組，且根據(jù)血清Ets-1水平診斷術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)的特異度和準(zhǔn)確度良好，提示Ets-1與胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系密切，可作為其診斷指標(biāo)。

常規(guī)影像學(xué)檢查雖能準(zhǔn)確定位腫瘤病變位置，但難以用于術(shù)后瘢痕組織增生與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別，且在評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷鑒別中具有一定局限性[16]。18F-FDG PET/CT是用放射性核素18F取代葡萄糖分子中第二位羥基上的氧原子，采用半定量方法能夠準(zhǔn)確反映組織的葡萄糖代謝活性，在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)組織的葡萄糖代謝水平異常，全身顯像可清晰地了解患者的全身狀況，避免遺漏遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，有助于判斷病灶分期[17]。胡斌等[18]探討18F-FDG PET/CT顯像用于胃癌及原發(fā)性胃淋巴瘤鑒別診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示，原發(fā)性胃淋巴瘤患者的SUVmax值明顯大于胃癌患者，認(rèn)為18F-FDG PET/CT在胃惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)患者SUVmax值較高，其診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的特異度和準(zhǔn)確度良好，提示18F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值良好。Lee等[19]研究顯示，18F-FDG PET/CT檢測(cè)到16.0%的晚期胃癌復(fù)發(fā)和3.5%的早期胃癌復(fù)發(fā)，認(rèn)為胃癌治療隨訪時(shí)行18F-FDG PET/CT對(duì)于檢測(cè)晚期胃癌復(fù)發(fā)的價(jià)值更大。

盡管上述血清腫瘤標(biāo)志物及18F-FDG PET/CT單獨(dú)檢測(cè)診斷術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)的靈敏度均較高，但其特異度及準(zhǔn)確度均低，具有一定局限性。臨床多使用聯(lián)合檢測(cè)方法，以有效提高腫瘤病灶診斷的特異度及準(zhǔn)確度。張豐坤等[20]探討18F-FDG PET/CT顯像和血清癌胚抗原水平檢測(cè)對(duì)進(jìn)展期胃癌新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，認(rèn)為18F-FDG PET/CT顯像聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)有助于提高胃癌化療后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，血清CYFRA21-1、Ets-1、SUVmax三項(xiàng)聯(lián)合診斷術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)的特異度及準(zhǔn)確度均顯著高于任一單獨(dú)檢測(cè)，表明血清CYFRA21-1、Ets-1及18F-FDG PET/CT聯(lián)合監(jiān)測(cè)有助于提高胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。

綜上所述，血清CYFRA21-1、Ets-1及18F-FDG PET/CT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷價(jià)值高于其中任一單獨(dú)檢測(cè)。但本研究存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短、未觀察血清CYFRA21-1、Ets-1及SUVmax值動(dòng)態(tài)變化等不足，研究結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并持續(xù)關(guān)注胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者血清CYFRA21-1、Ets-1及SUVmax值的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，以探索胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的具體分子生物學(xué)機(jī)制。