陳琪琪，李娟，劉云，郝衛(wèi)文

(江蘇省人民醫(yī)院急診科，南京 211101)

研究表明，癌癥已成為現(xiàn)階段我國(guó)居民死亡的重要因素之一[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，癌癥晚期患者對(duì)于治療的積極性逐漸增加，生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，但由于住院病房床位緊張、周轉(zhuǎn)慢、患者多，許多癌癥晚期患者需要在急診進(jìn)行預(yù)先治療。絕大多數(shù)癌癥晚期患者面臨不同程度的疼痛問(wèn)題，且癌痛導(dǎo)致的絕望、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒也十分嚴(yán)重，這在很大程度上影響患者生命終末期的生活質(zhì)量[2]。為了緩解患者的疼痛、提高生活質(zhì)量、改善心理健康狀態(tài)，舒緩療法逐漸被認(rèn)可并用于癌癥晚期患者的治療。舒緩療法通過(guò)預(yù)測(cè)、制止和管控疼痛來(lái)提高患者生命終末期的生活質(zhì)量，其主要包含對(duì)癥處置、三階梯鎮(zhèn)痛、健康指導(dǎo)、心理治療、物理治療等。張濤等[3]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛規(guī)范化管理在癌痛保護(hù)中具有重要作用。2008年世界衛(wèi)生組織指出對(duì)治療效果差或無(wú)治療效果的癌癥晚期患者予以全面、積極的照顧，同時(shí)將控制患者疼痛和相關(guān)癥狀作為處理重點(diǎn)，關(guān)注患者精神、社交和心理水平需要，以提高患者生命終末期生活質(zhì)量[4]。本研究主要探討舒緩療法對(duì)急診觀察室癌癥晚期患者的效果，旨在提高患者生活質(zhì)量和心理健康狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月于江蘇省人民醫(yī)院急診觀察室就診的143例癌癥晚期患者作為研究對(duì)象，入組患者均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為Ⅲ期或Ⅳ期癌癥，入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲，均無(wú)精神疾病史，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②入組患者均接受正規(guī)化療治療3個(gè)療程及以上，且在觀察室治療期間無(wú)化療；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥8周；④文化水平初中及以上；⑤患者需要在觀察室診治時(shí)間超過(guò)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲、腦轉(zhuǎn)移、精神疾病、老年癡呆等。

上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組72例，其中男35例、女37例，年齡35～72歲，平均(47±5)歲；腫瘤分期：Ⅲ期37例、Ⅳ期35例；癌癥類型：胃癌15例、肝癌18例、肺癌20例、腸癌11例、乳腺癌6例、其他2例。對(duì)照組71例，其中男35例、女36例，年齡36～73歲，平均(48±6)歲；腫瘤分期：Ⅲ期38例、Ⅳ期33例；癌癥類型：胃癌18例、肝癌12例、肺癌19例、腸癌10例、乳腺癌8例、其他4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期及癌癥類型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 患者采取常規(guī)療法干預(yù)，主要包括：①預(yù)防壓瘡，對(duì)入組急性癌癥晚期患者皮膚受壓情況進(jìn)行觀察和評(píng)估，每2小時(shí)幫助患者翻身1次，惡病質(zhì)患者每小時(shí)翻身1次，減少床面與創(chuàng)面的接觸時(shí)間。對(duì)合并創(chuàng)面感染患者使用水膠體敷料或銀離子敷料治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。②控制院內(nèi)感染，及時(shí)對(duì)患者病房進(jìn)行開(kāi)窗通風(fēng)并定期消毒，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。同時(shí)注意加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)攝入，提高患者機(jī)體免疫力。③藥物外滲處理，選擇置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行化療和全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。④毒性反應(yīng)的觀察和處理，具有細(xì)胞毒性的化療藥物可對(duì)患者心臟、肝臟和腎臟等器官組織造成不同程度的損傷，治療期間注意觀察患者毒副反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理。⑤消化道保護(hù)，大多數(shù)患者接受放化療治療會(huì)出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，因此，需要指導(dǎo)患者通過(guò)多飲水促排化療藥物，從而減少藥物對(duì)消化道黏膜的刺激。

1.2.2觀察組 患者在對(duì)照組治療干預(yù)基礎(chǔ)上采取舒緩療法，主要包括：①疼痛管控，依據(jù)三階梯止痛原則給予患者鎮(zhèn)痛藥止痛，并密切注意止痛效果和藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，針對(duì)性開(kāi)展有效的健康教育，在確保治療依從性的同時(shí)，提高疼痛的控制效果[5-6]。此外，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、節(jié)律性深呼吸、熱敷、按摩等方法，提高身體舒適感，降低癌痛對(duì)機(jī)體的影響。②心理療法，多數(shù)癌癥患者易因疾病的影響出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，應(yīng)在抗癌治療及臨床心理篩查中密切關(guān)注其對(duì)患者的影響[7-8]。此外，注意治療儀器擺放的位置，減輕患者恐懼、緊張的情緒。根據(jù)患者年齡、受教育水平及生活背景等，選擇簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言和合理的溝通方式，加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)了解患者的心理狀況，對(duì)情緒波動(dòng)較大的患者進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)，并積極解答患者的疑慮和困惑。③取得家屬的支持，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意與患者家屬保持良好的溝通，及時(shí)告知患者病情，以便于家屬配合醫(yī)護(hù)人員工作。家屬支持可以提高患者的生活信心，保證患者在生命終末期能感得到家人的陪伴[9]。④急診費(fèi)用的報(bào)銷問(wèn)題，應(yīng)充分了解患者的經(jīng)濟(jì)與家庭情況并及時(shí)與醫(yī)師溝通，分析患者當(dāng)前病情，實(shí)施現(xiàn)階段必要的檢查和治療，擇期檢查可以在住院治療后實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo) 采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量研究組發(fā)布的第三版QLQ-C30中文版對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)30個(gè)條目，分為角色功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能5個(gè)功能性量表，惡心嘔吐、疼痛和疲乏3個(gè)癥狀性量表和1個(gè)整體生活質(zhì)量測(cè)量量表[10]?；颊邷y(cè)試原始得分根據(jù)極差法線性轉(zhuǎn)化，使各單項(xiàng)得分為0～100分，患者功能性量表得分越高表示患者相應(yīng)功能越好，癥狀性量表得分越高表示患者相應(yīng)癥狀程度越嚴(yán)重。

采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)估患者抑郁和焦慮等心理狀態(tài)，量表得分為0～100分，得分越高，表示相應(yīng)心理問(wèn)題越嚴(yán)重[11]。

所有入組患者均于入院當(dāng)天和治療干預(yù)2周后實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，其中2例患者因視力欠佳，無(wú)法正常閱讀，由護(hù)士轉(zhuǎn)述完成；其余患者問(wèn)卷均獨(dú)立完成，所有問(wèn)卷均為有效問(wèn)卷。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化 功能性量表中角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；軀體功能時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組角色功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分低于治療前，認(rèn)知功能和情緒功能評(píng)分高于治療前，觀察組角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組軀體功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。癥狀性量表中惡心嘔吐、疼痛、疲乏評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；治療后，兩組惡心嘔吐、疼痛評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組疲乏評(píng)分高于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。治療前，觀察組和對(duì)照組整體生活質(zhì)量評(píng)分分別為(22.4±5.3)分、(23.1±5.3)分，治療后分別為(55.3±10.5)分、(32.2±7.3)分，組間、時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=165.543，P<0.001；F=585.009，P<0.001)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(F=187.211，P<0.001)；治療后，兩組整體生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組癌癥晚期患者治療前后功能性量表評(píng)分比較 (分，

表2 兩組癌癥晚期患者治療前后癥狀性量表評(píng)分比較 (分，

2.2兩組患者治療前后心理健康狀態(tài)變化 治療前后SDS、SAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各指標(biāo)組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組患者SDS、SAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組癌癥晚期患者治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 (分，

3 討 論

癌癥晚期患者常會(huì)出現(xiàn)機(jī)體功能障礙和全身衰竭等問(wèn)題，且多數(shù)患者生活自理能力差。癌痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的重要因素，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，癌痛程度越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量越低，因此，消除患者病痛和心理障礙、提高生活質(zhì)量成為治療的重要問(wèn)題。綜合評(píng)估在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮重要作用，可有效評(píng)估疼痛、衰弱等綜合征，結(jié)合有效的止痛治療和疼痛控制措施可減輕患者痛苦，從而最大程度地減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量[12-15]。

對(duì)臨終期癌癥患者而言，手術(shù)不一定是最佳的治療方式，舒緩治療能有效改善患者生命終末期的生活質(zhì)量，是解決患者癌痛的方法之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知功能、情緒功能評(píng)分高于治療前且高于對(duì)照組，兩組角色功能和軀體功能評(píng)分均低于治療前，這與癌癥晚期患者身體功能逐漸衰退，生理功能逐漸下降有關(guān)。而觀察組患者社會(huì)功能未進(jìn)一步惡化的主要原因是患者家屬的支持及其與患者的良好溝通，使患者心理負(fù)擔(dān)得到有效減輕。Ozmen等[16]研究表明，對(duì)癌癥晚期患者施行舒緩療法，減少針對(duì)性治療，可有效緩解患者惡心、嘔吐及疼痛等癥狀，同時(shí)減輕患者的消極情緒及心理負(fù)擔(dān)。這不僅有助于改善患者的身心健康，也有助于提高患者及家屬對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作的滿意度[17-19]。曹喆等[20]研究表明，疲乏在癌癥晚期患者中發(fā)生率較高，其程度與年齡、軀體功能評(píng)分、病理分型有關(guān)，減輕患者疼痛和食欲不振等癥狀有助于降低疲乏程度。本研究中，兩組惡心嘔吐、疼痛癥狀較治療前得到明顯緩解，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組。但觀察組疲乏評(píng)分高于治療前且高于對(duì)照組，可能與患者隨病情發(fā)展身體功能逐漸衰退且觀察組實(shí)施的治療方法更多、時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。

癌癥晚期患者常因未完成預(yù)想而產(chǎn)生遺憾和苦惱的情緒，甚至?xí)蜃陨聿∏橥侠奂彝ザ霈F(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，患者均存在一定程度的心理困擾，女性、低收入、情緒問(wèn)題與癌癥患者心理困擾程度密切相關(guān)。臨床上對(duì)此類患者應(yīng)積極采取針對(duì)性措施，從而減輕患者的心理困擾[21-23]。而舒緩療法重視對(duì)患者心理的保護(hù)，緩解患者的不良情緒，幫助其認(rèn)識(shí)自我，樹(shù)立生活的信心，最終提高其生活質(zhì)量。同時(shí)，舒緩療法也注意對(duì)患者及家屬生命觀的教育，引導(dǎo)患者及家屬正確看待生命的進(jìn)程和積極面對(duì)死亡，消除對(duì)死亡的恐懼，減輕患者對(duì)疾病和死亡的焦慮情緒，消除患者不良心理反應(yīng)。本研究中，兩組SDS、SAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

此外，癌癥晚期患者生命終末期的治療費(fèi)用較高，而患者生活質(zhì)量較差，這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，同時(shí)也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。舒緩療法旨在提高患者生命終末期生活質(zhì)量，盡早實(shí)施舒緩療法不僅能有效提高患者生活質(zhì)量，還能減少治療費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，也有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解當(dāng)前醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題。本研究結(jié)果還顯示實(shí)施疼痛管控、心理療法和取得家屬的支持三者同樣重要，但在實(shí)施過(guò)程中對(duì)三者的重要性存在認(rèn)識(shí)上的偏差，可能與急診觀察室醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和態(tài)度相關(guān)。因此，需要從患者的實(shí)際情況出發(fā)，有針對(duì)性地制訂個(gè)性化的實(shí)施方案。

綜上所述，舒緩療法可提高急診癌癥晚期患者生命終末期的生活質(zhì)量，有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。