許慶山 蔡三英 陳繼良 王 旭 吳錦清 王曉露 朱建福

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，福建寧德 355000

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)病治療的主要手段。已有不少研究表明，在TKA中運(yùn)用氨甲環(huán)酸可減少患者術(shù)后失血量、輸血量及輸血率[1-2]。關(guān)于氨甲環(huán)酸在TKA中的應(yīng)用報(bào)道較多，但未有明確的給藥方式及劑量。本研究選取2017年5月至2018年5月手術(shù)患者，通過(guò)比較圍術(shù)期血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）及術(shù)后總引流量的變化，探討氨甲環(huán)酸在減少圍手術(shù)期出血中理想的給藥方式及劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院接受單側(cè)TKA術(shù)的患者，共163例，其中男52例，女111例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且參與本研究的所有患者在納入到本研究之前均給予詳細(xì)解釋，并簽署本研究知情同意書。根據(jù)患者氨甲環(huán)酸給藥方式、劑量將患者分五組。分別為對(duì)照組（未使用，36例）；靜脈注射1 g組（32例）；關(guān)節(jié)腔注射1 g組（31例）；關(guān)節(jié)腔注射3 g組（32例）；靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組（32例）。

對(duì)納入五組患者的基線進(jìn)行比較，其中納入比較的因素包括年齡、性別、PT、APTT、手術(shù)時(shí)間，五組患者基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血功能檢查未見異常；②所有入選患者均為單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎，且均有與本研究相關(guān)的完整臨床資料數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者；②術(shù)側(cè)患肢曾接受其他手術(shù)者；③有血栓病史，肝腎功能、凝血功能異常及血液系統(tǒng)疾病者；④有氨甲環(huán)酸使用禁忌證者。

1.3 方法

所有手術(shù)均在垂直層流性手術(shù)室，全麻狀態(tài)下完成，均由同一組外科醫(yī)師完成，術(shù)中根據(jù)患者血壓患肢應(yīng)用充氣止血帶（280～350 mmHg），充分止血、加壓包扎后松止血帶。所有入選患者手術(shù)中均取膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路，選用的假體為強(qiáng)生公司PFC-PS類型。為防止下肢靜脈血栓形成，術(shù)后6 h所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝對(duì)癥處理，術(shù)后引流管夾閉4 h后再打開。根據(jù)氨甲環(huán)酸應(yīng)用不同方法及劑量分為五組：①對(duì)照組（未應(yīng)用）；②靜脈注射1 g組：NS 100 ml+氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)有限公司，H14020887）1 g，術(shù)前0.5 h靜脈滴注完畢；③關(guān)節(jié)腔注射1 g組：術(shù)中假體植入完畢，擬關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1 g關(guān)節(jié)腔注射；④關(guān)節(jié)腔注射3 g組：術(shù)中假體植入完畢，擬關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3 g關(guān)節(jié)腔注射；⑤靜脈注射1 g組+關(guān)節(jié)腔注射3 g組：NS 100 ml+氨甲環(huán)酸1 g術(shù)前0.5 h靜脈注射完畢+術(shù)中假體植入完畢，擬關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3 g關(guān)節(jié)腔注射。分別記錄五組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)的Hb、Hct及術(shù)后引流量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，符合方差齊性采用方差分析，不符合方差齊性的計(jì)量資料利用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者術(shù)前與術(shù)后Hb變化比較

五組患者術(shù)前Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。五組患者術(shù)后第1天Hb變化較為顯著，其中靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組Hb明顯高于其他組別，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在五組患者術(shù)后第3天Hb比較，靜脈注射1 g +關(guān)節(jié)腔注射3 g組Hb仍明顯高于其他組，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 五組患者術(shù)前至術(shù)后第3天Hb的變化比較（±s，g/L）

表2 五組患者術(shù)前至術(shù)后第3天Hb的變化比較（±s，g/L）

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對(duì)照組 134.61±7.90 105.57±4.58 97.00±2.87靜脈注射1 g組 130.61±6.78 108.75±5.55 100.12±3.84關(guān)節(jié)腔注射1 g組 138.38±1.42 112.57±6.04 101.53±6.13關(guān)節(jié)腔注射3 g組 134.77±6.22 121.57±3.59 108.38±2.74靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組135.68±3.37 127.57±5.62 115.27±6.23 F值 0.265 25.016 278.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 五組患者術(shù)前與術(shù)后Hct變化比較

五組患者術(shù)前Hct比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天五組患者Hct均出現(xiàn)不同程度變化，其中靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組Hct最高，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。五組術(shù)后第3天Hct比較，趨勢(shì)與術(shù)后第1天大致相似，靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組Hct最高，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

2.3 五組患者術(shù)后引流量變化比較

對(duì)五組患者術(shù)后引流量進(jìn)行比較，五組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 五組患者基線比較

表3 五組患者術(shù)前至術(shù)后第3天Hct變化比較（±s，%）

表3 五組患者術(shù)前至術(shù)后第3天Hct變化比較（±s，%）

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對(duì)照組 34.10±1.97 30.70±0.73 26.70±0.75靜脈注射1 g組 36.50±1.62 31.20±0.83 27.40±0.69關(guān)節(jié)腔注射1 g組 35.10±1.48 31.10±0.92 27.90±0.83關(guān)節(jié)腔注射3 g組 35.00±0.92 32.80±1.06 28.10±0.78靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組35.30±0.97 33.10±0.98 30.96±0.93 F值 1.213 2.635 21.49 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 五組患者術(shù)后引流量變化比較（±s，ml）

表4 五組患者術(shù)后引流量變化比較（±s，ml）

組別 n 術(shù)后引流量變化對(duì)照組 36 54.81±7.09靜脈注射1 g組 32 33.75±6.26關(guān)節(jié)腔注射1 g組 31 42.97±7.35關(guān)節(jié)腔注射3 g組 32 56.72±7.57靜脈注射1 g+關(guān)節(jié)腔注射3 g組 32 36.56±5.87 F值 2.319 P值 0.059

3 討論

由于TKA截骨創(chuàng)面較大，常導(dǎo)致包括血容量丟失在內(nèi)的一系列臨床癥狀[3-4]。血容量丟失可以對(duì)患者的健康造成不同程度的影響，包括心血管意外、感染及炎癥反應(yīng)等[5-6]。導(dǎo)致出血量增加及輸血需求增多的原因還有術(shù)前Hb低、手術(shù)時(shí)間以及性別差異。一些研究認(rèn)為，出血主要來(lái)源于截骨處骨水泥運(yùn)用不當(dāng)或者植入假體未完全覆蓋骨面所致，上述因素均無(wú)法在術(shù)前有效干預(yù)[7]。由于失血量較大，行TKA時(shí)可能需要輸血，除輸血本身帶來(lái)的一系列風(fēng)險(xiǎn)外，還增加患者的住院費(fèi)用。減少輸血需求是TKA時(shí)需要解決的重要臨床問題。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶劑，其作用機(jī)制為可與纖維蛋白上的賴氨酸結(jié)合，阻抑纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白的分解，達(dá)到抗纖溶作用和止血效果[8-9]。在TKA中，可于關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸或通過(guò)靜脈注射以達(dá)到止血效果，目前尚無(wú)研究明確其在TKA中最理想的給藥方式及劑量。

本研究通過(guò)比較術(shù)前及術(shù)后第1、3天的Hb中發(fā)現(xiàn)，在靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸的患者中，其失血量明顯低于其他組別。在術(shù)后第1天至術(shù)后第3天，五組Hb變化未見明顯差別，提示氨甲環(huán)酸作用于出血早期。關(guān)節(jié)腔注射3 g組及關(guān)節(jié)腔注射1 g組Hb比較未見明顯差別，考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g已足夠發(fā)揮止血作用。在靜脈注射1 g組與關(guān)節(jié)腔注射1 g組的比較中，Hb也未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在用Hct評(píng)價(jià)失血量的結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)了相似的趨勢(shì)及結(jié)果。本研究還對(duì)術(shù)后五組引流量進(jìn)行比較，差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在TKA中血容量丟失的原因除了手術(shù)直接損傷之外，還包括松開止血帶后發(fā)生一系列出血反應(yīng)。手術(shù)損傷可導(dǎo)致機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)，而在松解止血帶后，致纖溶增加，前述高纖溶狀態(tài)被進(jìn)一步放大[10]。術(shù)后早期出血機(jī)制是以纖溶反應(yīng)為主，故抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）可有效抑制此類出血，所以氨甲環(huán)酸在術(shù)后前期有良好的效果，在后期其作用有限。在氨甲環(huán)酸組與對(duì)照組遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較的研究中，膝關(guān)節(jié)功能并未出現(xiàn)明顯差異，氨甲環(huán)酸的作用可能僅限于出血并發(fā)癥的發(fā)生，而對(duì)TKA術(shù)后膝功能的恢復(fù)本身并不產(chǎn)生影響[11]。

還有一個(gè)現(xiàn)象是用Hb來(lái)估算血容量丟失的估計(jì)值少于用Hct估算的估計(jì)值。原因尚不明確，推測(cè)這有可能與Hct對(duì)于血容量丟失時(shí)的敏感性高于Hb所致。盡管沒有相關(guān)研究證實(shí)上述推測(cè)，但在不少文獻(xiàn)的結(jié)論中可知用Hct計(jì)算的總失血比例高于用Hb估算的量[12-13]。在本研究中用Hb或者Hct評(píng)價(jià)的效果并未出現(xiàn)明顯的差別。在其他關(guān)于氨甲環(huán)酸的研究中發(fā)現(xiàn)，在推薦藥物劑量范圍內(nèi)使用氨甲環(huán)酸較為安全[14-15]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸可有效地減少TKA后血容量丟失，最佳給藥方式為靜脈給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射給藥。