賈春怡 孔 娟 趙瑞峰 徐全輝

牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院介入科，黑龍江牡丹江 157009

支氣管肺癌是我國常見的一種惡性腫瘤，由于 其發(fā)病較為隱匿，確診時多處于病程的中晚期，已失去采用手術(shù)治療的機會[1-3]。另外，患者進行全身的放療與化療不僅療效欠佳，且不良反應嚴重。因此，支氣管動脈化療栓塞術(shù)（bronchial arterial chemoembolization，BACE）和支氣管動脈灌注術(shù)（bronchial artery perfusion，BAI）已經(jīng)成為治療中晚期肺癌的主要手段[4]。BACE的療效更優(yōu)于BAI，更有利于延長患者的生存時間[4]。通過將化療藥物直接注入病灶局部從而明顯提高病灶局部化療藥物濃度，同時配合支氣管動脈栓塞能夠造成腫瘤組織血管閉塞及腫瘤細胞縮小、壞死[5-7]，從而達到有效治療的目的。但是，研究表明，支氣管動脈介入栓塞治療過程中也可造成脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[9]，表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后2～4 h出現(xiàn)胸髓平面以下的感覺和運動障礙，如尿潴留、截癱[9]。本研究就其產(chǎn)生的原因及其預防措施進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2019年1月至2020年4月收治的87例經(jīng)組織學和病理學確診；未經(jīng)過其他治療；心功能、肝功能、腎功能均無明顯異常的肺癌患者作為治療對象。本研究獲得患者本人或其受委托人同意簽署知情同意書；并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。將其隨機分為對照組和試驗組。對照組43例，男42例，女1例，年齡55～78歲，平均（66.25±1.24）歲。其中病理學確診非小細胞肺癌36例，小細胞肺癌7例。試驗組44例均為男性患者，年齡56～75歲，平均（66.26±1.28）歲。其中病理學確診非小細胞肺癌38例，小細胞肺癌6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①所有患者符合WHO制定的肺癌相關(guān)診斷標準，并經(jīng)組織學及病理學確診；②愿接受手術(shù)治療或因各種原因不能進行手術(shù)切除或手術(shù)后不能切除的各期肺癌；③所有患者入院時相關(guān)輔助檢查完善；④患者及家屬了解試驗方法和治療過程，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①入院時臨床資料不全或拒簽知情同意書的患者；②外周白細胞計數(shù)明顯低于正常值或嚴重感染、高熱的患者；③嚴重心、肝、肺、腎功能異常及有出血傾向的患者；④存在化療禁忌證者。

1.2 方法

患者仰臥于DSA（美國GE3100數(shù)字平板血管造影機）上，采用Seldinger穿刺法置入5F導管鞘，沿導管鞘引入導絲及5F Cobra導管，進行支氣管動脈造影，明確腫瘤的大小、數(shù)量、染色是否完全，考慮有無多支支氣管動脈或其他動脈供血，而后采用微導管超選擇腫瘤供血靶動脈。對照組采用支氣管動脈灌注化療或灌注完畢后加合適粒徑的 Embosphere微球[法國麥瑞通醫(yī)療器械有限公司，國（進）2014第3771181號]或聚乙烯醇泡沫栓塞微粒[美國庫克公司，國（進）2014第3771047號]栓塞治療肺癌，邊栓塞邊造影，當顯示支氣管動脈閉塞，造影劑滯留時停止栓塞。試驗組通過微導管緩慢注入1%利多卡因（5 ml : 0.1 g，遂成藥業(yè)股份有限公司，H41023668）約5 ml，出現(xiàn)雙下肢感覺無力、麻木者為陽性，表明存在脊髓根動脈從支氣管動脈發(fā)出的可能。然后進行DSA三維旋轉(zhuǎn)造影，造影劑（碘佛醇，100 ml : 74.1 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20143027）總量 5 ml，速率 1 ml/s，高壓注射器100 kPa。利用DSA的CT功能進行后處理三維重建，找出脊髓根動脈起始位置，調(diào)整微導管，避開脊髓根動脈后與對照組相同的化療栓塞方法進行治療。所有患者于術(shù)前禁食水、術(shù)區(qū)備皮；非小細胞肺癌灌注方案為吉西他濱（規(guī)格：0.2 g×4瓶，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，H20030104）1.0～1.2 g、順鉑（規(guī)格：20 mg×5支，齊魯制藥有限公司，H20023461）80～120 mg；小細胞肺癌為依托泊苷（5 ml : 0.1 g×5支，齊魯制藥有限公司，H37023183）50～100 mg、順鉑80～120 mg。術(shù)后2～4 h觀察患者有無尿潴留、感覺障礙和肢體運動情況；給予對癥治療。每間隔3周影像學復查，如供血血管、腫瘤染色均已消失，無需其他醫(yī)療干預；如腫瘤仍有染色，兩組患者分別重復上述介入治療。連續(xù)三次為1個療程。1個療程結(jié)束后分別于第1、3、6個月及12個月進行遠期隨訪，如腫瘤再次染色或出現(xiàn)新病灶，需重新按療程治療。

1.3 觀察指標及評價標準

根據(jù)患者術(shù)后脊髓損傷發(fā)生率、1個療程介入治療次數(shù)、腫瘤大小的變化判斷治療效果。

脊髓損傷評價標準：根據(jù)ASIA（美國脊髓損傷學會）神經(jīng)功能分級標準[10]進行評價。A級（完全損傷）：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～S5（鞍區(qū)）無任何運動及感覺功能保留。B級（不完全性損傷）：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～S5區(qū)有感覺功能保留，但無任何運動功能保留。C級（不完全性損傷）：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級。D級（不完全性損傷）：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級。E級（正常）：感覺和運動功能正常。

療效標準：根據(jù)實體瘤雙徑測量的療效評價標準[11]分三級評價。顯效：腫瘤完全消失或病灶最大兩垂直直徑乘積總和減小≥50%，無新病灶出現(xiàn)；緩解：減?。?0%或增大＜25%無新病灶出現(xiàn)；無效：增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（顯效+緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支氣管動脈化療栓塞的肺癌患者脊髓損傷發(fā)生率比較

試驗組患者中，有1例為ASIA神經(jīng)功能分級≥D級，脊髓損傷發(fā)生率為2.27%（1/44），對照組患者中，有2例為ASIA神經(jīng)功能分級≤C級，5例為ASIA神經(jīng)功能分級≥D級，脊髓損傷發(fā)生率為16.28%（7/43）。對照組患者脊髓損傷發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.260，P＜ 0.05）。

2.2 兩組肺癌支氣管動脈化療栓塞患者介入治療次數(shù)比較

對照組平均介入治療次數(shù)大于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺癌支氣管動脈化療栓塞患者介入治療次數(shù)的比較

2.3 兩組肺癌支氣管動脈化療栓塞患者治療總有效率比較

對照組1個療程介入治療總有效率低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺癌支氣管動脈化療栓塞患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 肺癌支氣管動脈灌注栓塞術(shù)的理論基礎(chǔ)

支氣管動脈是肺癌的主要供血動脈，部分人群胸廓內(nèi)動脈或肋間動脈也參與了肺部腫瘤的供血。有研究表明，通過支氣管動脈灌注化療藥物，使藥物直達腫瘤局部，不再與血紅蛋白結(jié)合而避免首過效應，因而腫瘤組織的藥物濃度是靜脈用藥的8 ～ 48倍?；熕幬餄舛仍礁咂錃[瘤細胞的數(shù)量越多，兩者成10倍殺傷的正比關(guān)系[12]。同時向腫瘤內(nèi)注入栓塞材料，不僅可延長化療藥物在腫瘤組織內(nèi)的停留時間，增強化療藥物的治療效果；而且還可阻斷腫瘤供血靶血管，延緩腫瘤生長速度。寧志方等[13]認為，BACE更能提高肺癌患者的遠期生存率。

3.2 脊髓損傷產(chǎn)生的可能因素

3.2.1 解剖學基礎(chǔ) 支氣管動脈大部分起自降主動脈第5、6胸椎的水平。左側(cè)支氣管動脈多為2支，由主動脈前壁發(fā)出；右支氣管動脈多為1支，由主動脈右側(cè)壁或右側(cè)壁偏后方發(fā)出，且多與第3、4肋間動脈常共干[14]。根髓動脈由肋間動脈后支發(fā)出，經(jīng)椎間孔進入椎管，與脊髓前動脈形成側(cè)支吻合，營養(yǎng)脊髓等組織[15]。所以，根髓動脈、肋間動脈、支氣管動脈存在溝通。如脊髓動脈不足以被所屬肋間動脈的血液供應，則脊髓動脈可能出現(xiàn)缺血、壞死而引起截癱，這是造成脊髓損傷的解剖學基礎(chǔ)[16]。

3.2.2 高濃度毒性藥物 當高濃度比較劑和（或）化療藥物進入脊髓根動脈，可直接損傷脊髓神經(jīng)細胞，同時造成根動脈內(nèi)膜受損，導致管腔狹窄、痙攣或堵塞，從而使脊髓缺血，導致截癱[17]。

3.2.3 栓塞劑 使用液體栓塞劑（如罌粟乙碘油）或粒徑＜300 μm的固體類栓塞劑時，由于其流向難以控制。所以，栓塞劑有進入脊髓根動脈或脊髓前動脈的風險，從而造成脊髓缺血損傷[14]。但是，申虎等[4]研究表明，100～300 μm的固體類栓塞劑，能選擇性進入瘤體，進一步提高介入治療效果。

3.2.4 操作因素 支氣管動脈開口不恒定，且動脈管徑常較細小，選擇性支氣管動脈插管可能需在同一部位、反復長時間探索。由此，多次反復的導管機械性刺激以及導管嵌頓在支氣管動脈內(nèi)能造成動脈痙攣或血流減少，相應的根髓動脈血流減少或形成血管內(nèi)微栓塞，可導致脊髓供血不足和脊髓損傷[16]。另外，推藥時速度過快、壓力過大可造成藥物返流，也有導致脊髓損傷的可能。

本研究試驗組44例患者共行57次介入治療，對照組43例患者共行96次介入治療。試驗組利多卡因試驗聯(lián)合DSA-CT功能指導肺癌患者支氣管動脈化療栓塞術(shù)，在預測出脊髓損傷風險的同時確定腫瘤供血動脈走向、脊髓根動脈與支氣管肋間動脈共干位置，使超選擇插管簡單、準確。同時，在DSA-CT后處理中測量腫瘤供血靶動脈直徑大小，并根據(jù)其直徑掌握化療藥物的濃度、推注速度及并選擇合適粒徑的栓塞劑，從而提高了支氣管動脈化療栓塞的成功率。

綜上所述，對于無法手術(shù)的肺癌患者，BACE已成為其行之有效的治療方法之一[18]。但是，由于支氣管動脈解剖學的特異性，BACE有可能引起脊髓損傷導致截癱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究提示利用利多卡因試驗聯(lián)合DSA-CT功能指導下進行肺癌的介入治療，能有效降低脊髓損傷的發(fā)生率、減少介入治療次數(shù)、保證肺癌患者介入治療效果，值得臨床進一步研究。