崔虹，陳凌，林麗霞，賴敏華，謝永標

（廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學科學院，廣東廣州，510080）

《國家衛(wèi)生服務調查分析報告》顯示［1］，我國冠心病總體患病率為10.2%，而60 歲以上人群冠心病患病率高達27.8%，出院后老年冠心病患者疾病控制不好，有可能導致心血管不良事件發(fā)生，增加患者再住院。研究表明［2－3］，冠心病患者風險感知與心理社會因素相關，并且對疾病轉歸、結局和發(fā)展影響較大。積極心理學理論認為［4］，積極的心理可激發(fā)個體固有的某些實際存在或潛在的積極品質和積極力量。近年來，積極心理學在醫(yī)學臨床上的相關干預方法的關注度也越來越高，并在臨床護理、護理教育、護理管理涉及［5］，而在老年冠心病患者中尚少報道。為此，本研究對老年冠心病患者實施基于積極心理學理論的心理干預，旨為了解該干預策略對其心血管不良事件發(fā)生的影響，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取方便抽樣方法，選擇2018年12月至2019年7月在本院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者。納入標準：①符合冠心病診斷標準［6］；②心血管事件發(fā)生后至少半年以上的穩(wěn)定型冠心??；③年齡≥60 歲；④聽力及溝通能力正常，意識清楚；⑤具備基本識字及寫字能力并能使用智能手機；⑥自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①存在難以控制的心律失常；②合并肺部并發(fā)癥、糖尿病或慢性腎疾病；③認知障礙及其他精神疾病。樣本量估算參照前期［7］研究實踐經(jīng)驗所積累的常數(shù)作為樣本量估算標準［8］，確定每組各35 例。按患者入院時間先后次序進行分組，將2018年12月至2019年3月在本院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者43 例設為對照組，電話隨訪失去聯(lián)系1 例，最終納入42 例；2019年4月至7月在本院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者43 例設為試驗組，電話隨訪失去聯(lián)系6 例，最終納入37 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。結果見表1。

表1 患者一般資料兩組間的比較（±s，n/%）

表1 患者一般資料兩組間的比較（±s，n/%）

項目試驗組（n=37）對照組（n=42）統(tǒng)計量P年齡(歲)性別62.5±8.8 61.2±9.5 t=0.639 0.527男女25(67.6)12(32.4)31(73.8)11(26.2)χ2=0.371 0.542婚姻狀況已婚未婚/離婚/喪偶文化程度小學及以下初中高中及以上生活自理情況完全自理不完全自理四肢活動情況活動自如活動異常冠心病病程（年）＜3≥3吸煙飲酒高血壓糖尿病醫(yī)療付費方式自費醫(yī)療保險及公費醫(yī)療33(89.2)4(10.8)41(97.6)1(2.4)χ2=5.571 0.134 1(2.7)32(86.5)4(10.8)1(2.4)27(64.3)14(33.3)χ2=5.686 0.058 36(97.3)1（0.7）41(97.6)1（2.3）χ2=2.016 0.365 36(97.3)1(2.7)40(95.2)2(4.8)χ2=0.228 0.633 20(54.0)17(45.9)9(24.3)1(2.7)22(59.5)8(21.6)31(73.8)11(26.2)5(11.9)2(4.8)17(40.5)11(26.2)χ2=3.358 χ2=2.081 χ2=0.228 χ2=2.836 χ2=0.225 0.187 0.149 0.633 0.092 0.635 8(21.6)39(78.4)7(16.7)35(83.3)χ2=0.918 0.632

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，主管護士對其疾病基本情況、生活方式及習慣、心理狀態(tài)及相關疾病知識需求進行評估和分析，在做好常規(guī)護理基礎上和不良事件預防外，對其進行疾病相關知識的健康教育和生活方式及習慣的指導，并著重做好心理護理，告知患者保持樂觀愉快的心情，養(yǎng)成樂觀積極的生活態(tài)度對疾病的發(fā)展、轉歸的影響。出院后1～3 個月進行電話隨訪，內(nèi)容包括飲食、藥物使用、心理、運動鍛煉等情況及胸悶、氣促、呼吸困的處理方法，并解答患者疑問或困惑。每個月1 次，每次電話隨訪時間約15～20min。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立心理干預小組 干預小組包括護士長1 名，心理科主任醫(yī)師1 名和護士2 名，心血管主任醫(yī)師1 名和主管護師2 名。在對照組基礎上實施積積極心理學理論的心理干預。護士長任組長，小組成員負責干預措施的制定及干預，采用“一對一”干預方案的實施和數(shù)據(jù)收集及錄入。

1.2.2.2 積極心理干預 積極心理學認為［9］，積極的心理發(fā)展狀態(tài)、積極的體驗與品質是抵御疾病最好的武器。本研究實施積極心理干預措施遵循積極心理學的目標，主要措施包括幸福療法、松弛療法、感恩療法等。①幸福療法（住院第2d）：實施訪談的方式，引導患者回想起快樂的往事，或者曾經(jīng)獲得的成就，讓其重新感受這些往事中積極向上的感覺，并且請患者通過書寫日記的方式記錄下來。時間約20min。②松弛療法（住院第3d 至出院前3d）：通過冥想的方式，引導患者運用腹式呼吸運動和注意力逐步轉移的方法進行漸進式的肌肉放松。每天1 次，每次30min。③感恩療法（出院前2d）：引導患者回想起值得感恩的往事，或可以回憶生命中某個人的一種善意的行為，讓患者重新感受這些往事中溫暖的感覺并且請患者通過書寫日記的方式記錄下來。時間約20min。④心理反饋（出院前1d）：詢問患者在幸福療法、松弛療法、感恩療法中的感受和想法，以及所存在的問題，并討論對出院后練習重點或內(nèi)容是否有改變的必要。⑤延續(xù)訓練（出院后）：出院前，發(fā)放幸福療法、松弛療法、感恩療法等相關訓練材料。出院后1～3 個月，運用微信平臺對患者實施健康教育。出院前，建立微信群，在取得患者及其家人同意的情況下，根據(jù)其手機號碼加為好友，研究小組人員利用微信上傳幸福療法、松弛療法、感恩療法等相關文字、圖片資訊，同時利用微信獲取患者實施積極心理干預的效果和感受；患者及其家屬也可以通過微信咨詢與冠心病相關疾病的疑問或困惑。對于在微信溝通欠佳的患者增加電話隨訪。

1.3 效果評價

了解和記錄兩組患者出院后3 個月心血管不良事件發(fā)生情況及再住院率。心血管不良事件包括再發(fā)性心絞痛、再發(fā)心肌梗死、血運重建、心源性死亡。診斷以冠狀動脈造影、超聲心動圖結合臨床癥狀體征確診。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)計量資料（如年齡）采用均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

出院后3 個月，試驗組患者無發(fā)生心血管不良事件，對照組分別有4 例再發(fā)生心絞痛和3 例非致死性心肌梗死，兩組患者心血管不良事件發(fā)生率和再住院率比較見表2。從表2 可見，試驗組患者心血管不良事件總發(fā)生率和再住院率低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率和再住院率比較n/%

3 討論

3.1 基于積極心理學理論的心理干預可降低老年冠心病患者心血管事件發(fā)生率及再住院率

近年來，冠心病的治療雖取得了許多進展，但冠心病患者住院率和死亡率依然很高［6］。研究顯示［7］，在控制血壓、膽固醇水平等因素下，焦慮情緒、抑郁情緒等心理因素仍然是構成冠心病發(fā)病的重要危險因素，同時也是冠心病患者預后生活質量下降的預測因素。老年冠心病患者由于疾病因素和社會文化因素，容易發(fā)生焦慮、抑郁等負性情緒，這些不良心理情緒狀態(tài)如長時間得不到緩解，將會使患者生理功能減弱，導致其預后病情急性的加重。

前期研究工作中發(fā)現(xiàn)［10-11］，冠心病患者焦慮/抑郁情緒可影響其疾病的預后，而實施積極心理干預可降低其焦慮/抑郁情緒。HUFFMAN 等［12］對心血管疾病患者實施基于積極心理學理論的干預方法，結果顯示，該干預方法不但可改善患者不良情緒，并且對疾病的預后起到積極的促進作用。積極心理學與傳統(tǒng)心理學主要關注人的消極和病態(tài)心理不同，其主要關注人的積極品質，從而使人達到最佳的功能和幸福［4］。幸福療法是通過識別患者幸福片段、尋找阻礙幸福片段出現(xiàn)的因素、弄清幸福感受損的方面及其原因，進而采取措施促進患者幸福感的出現(xiàn)及維持的一種積極心理學治療方法［9，13］。本研究通過給老年冠心病患者進行基于積極心理學理論的感恩療法，使患者在親情、友情中體會到生活的價值和意義，促進患者形成樂觀性格，提高其自我效能感，從而改變患者的心態(tài)以及生活方式，提高疾病的預后；通過給患者進行基于積極心理學理論的暗示療法，使患者更多地去關注生活中積極向上的一面；通過實施松弛療法，使患者在學習漸進式放松的過程中發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)點和能力，從而喚起積極的感覺，對疾病控制充滿信心，且相信堅持正確的生活方式，管理好自己的日常生活，努力去改變個人行為（如戒煙、控制飲食、堅持運動等），能夠延緩疾病的發(fā)展，從而降低其心血管不良事件的發(fā)生。本結果顯示，出院后3個月時，試驗組患者心血管不良事件總發(fā)生率和再住院率低于對照組（均P＜0.05）。結果與袁暉等［14］對急性冠脈綜合征患者的干預結果相似，結果提示，基于積極心理學理論的心理干預可降低老年冠心病患者心血管不良事件再住院率。

3.2 啟示

隨著我國人口老齡化越來越嚴重，老年冠心病患者的數(shù)量不斷增加。疾病造成的痛苦及空巢期等心理負擔將使老年患者產(chǎn)生較多的負面情緒，主要包括失望、悲觀、焦慮及抑郁等，當患者遇到的問題得不到解決，或結局達不到期望效果時，同時患者也因為缺乏醫(yī)護人員及社會的積極引導，忽視了對事情積極方面的探索，就更加重其消極情緒，從而使老年冠心病患者發(fā)生心血管不良事件。本研究發(fā)現(xiàn)，基于積極心理學理論的干預措施可降低老年冠心病患者心血管不良事件再住院率。結果提示，基于積極心理學理論的心理干預是可作為臨床護理工作的重要補充部分，同時也可為醫(yī)護人員帶來一個促進患者心理和生理恢復健康的新思路，用于減輕患者不良情緒對疾病預后的影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預后3 個月，兩組患者再發(fā)生心絞病和非致死性心肌梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。原因可能是以上兩種心血管不良事件發(fā)生率較低及本研究追蹤只有3 個月時間有關。未來將延長干預時間，探討該模式在改善老年冠心病患者心血管不良事件的長期效果。

4 結論

綜上所述，基于積極心理學理論的心理干預可降低老年冠心病患者出院后心血管不良事件總發(fā)生率和再住院率。由于本研究收集樣本只局限于本院的患者，研究效果只追蹤至患者出院后第3 個月，今后將進行多中心的合作，擴大樣本量，延長跟蹤時間6 個月或者1年，探究基于積極心理學理論的心理干預在改善冠心病患者不良情緒及提高患者預后的長期效果。