周菲菲，王靖，張俊平，盛潔靜，盛佳

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海，200092）

母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒健康具有重要意義。WHO 建議［1］，母親在產(chǎn)后6 個月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)，并堅持母乳喂養(yǎng)至產(chǎn)后2年甚至更長時間。據(jù)2019年中國發(fā)展研究基金會調(diào)查報告顯示［2］，我國6 個月純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，與WHO［3］提出的“在2025年前6月齡純母乳喂養(yǎng)率達到50%”的發(fā)展目標(biāo)仍有較大差距。研究表明［4］，國際認證哺乳顧問（international board certified lactation consultant，IBCLC）能為孕婦、新媽媽提供更專業(yè)、更有效的哺乳教育和支持，在產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)或兒科初級保健機構(gòu)設(shè)置IBCLC崗位，可以有效改善母乳喂養(yǎng)結(jié)局。中國大陸自2014年首次引入IBCLC 認證考試，至今通過考試的IBCLC人數(shù)已達到500 余名。然而哺乳顧問在產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)的工作中存在角色定位模糊、對母乳喂養(yǎng)的管理缺乏連貫性、不完全適應(yīng)中國國情等問題［5］，需要結(jié)合我國婦幼保健系統(tǒng)的特色，探索符合我國產(chǎn)科現(xiàn)狀的哺乳顧問本土化工作模式。三核心概念模型由BUSCH 等［6］于2013年提出“將基于循證的母乳喂養(yǎng)知識、技能和態(tài)度通過本模型納入臨床實踐”，強調(diào)促進哺乳的三個關(guān)鍵原則：自我效能、哺乳支持，哺乳教育。本研究擬基于該模型為框架以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案在孕產(chǎn)婦中應(yīng)用，旨在提高純母乳喂養(yǎng)率與降低哺乳問題的發(fā)生，提高母親哺乳自信心，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前后對照研究方法，通過方便抽樣法，選取200 例在上海某三級甲等?？漆t(yī)院建檔的孕婦作為研究對象，其中2019年7月—8月建檔的100 例孕婦納入對照組，2019年9月—10月建檔的100 例孕婦納入試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周20～27+6w；②單胎妊娠；③初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥；②乳腺外科手術(shù)史；③精神障礙。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會的審核和批準(zhǔn)（倫理審批號2016－71），所有研究對象均簽署知情同意書，自愿參與本研究。樣本估算以主要結(jié)局指標(biāo)：6 個月純母乳喂養(yǎng)率（并以此為主要觀察結(jié)局終點），選擇兩樣本率比較的公式：

參考GILL 等［7］的研究，哺乳顧問試驗組6 個月純母乳喂養(yǎng)率為43%，常規(guī)護理組為21%，取P1=0.43，P2=0.21，，單側(cè)檢驗μɑ/2=1.645，μβ=1.282，計算出每組樣本量為76 例，考慮10%的樣本流失率，試驗組與對照組各組分別需樣本量84 例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 由產(chǎn)科護士采用常規(guī)母乳喂養(yǎng)支持管理，孕婦建檔（孕3～4 個月）后，在產(chǎn)科門診領(lǐng)取1 本《母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)手冊》，并由產(chǎn)科門診護士為其預(yù)約參加孕婦學(xué)?！伴_啟母乳喂養(yǎng)自然之旅”課程，課程時長約1.5～2h。推薦孕婦關(guān)注“紅房子母乳喂養(yǎng)微資訊”平臺，自主學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識。產(chǎn)時、產(chǎn)后住院期間由病區(qū)責(zé)任護士提供產(chǎn)科常規(guī)護理及健康教育，包括早接觸、早吸吮，若發(fā)現(xiàn)哺乳問題，醫(yī)護人員給予相應(yīng)指導(dǎo)。出院前，責(zé)任護士進行出院宣教，內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)教育；由床位醫(yī)生負責(zé)逐項完成“孕婦聯(lián)系卡”中產(chǎn)婦分娩信息的記錄后，由專人負責(zé)將資料轉(zhuǎn)至產(chǎn)婦所在社區(qū)。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法 在對照組基礎(chǔ)上，采用基于該模型為框架以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案，進行母－嬰母乳喂養(yǎng)管理。

1.2.2.1 組建研究小組 研究小組由醫(yī)院7 名產(chǎn)科護士組成，其中6 名為IBCLC。2 名全職?？谱o士負責(zé)實施全程母乳喂養(yǎng)管理工作，4 名兼職專科護士負責(zé)孕婦學(xué)校課程，微信公眾號、熱線電話管理，以及資料錄入、數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量控制等工作；1 名負責(zé)產(chǎn)婦的產(chǎn)后電話隨訪工作。

1.2.2.2 實施基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù) 干預(yù)措施包括3 次產(chǎn)前教育、產(chǎn)后住院期間的母嬰管理、產(chǎn)后居家1 次電話隨訪與1 次產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)門診支持?；谀溉槲桂B(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案是在三核心概念模型［6］的基礎(chǔ)上，檢索相關(guān)文獻［8-9］（包括提高6 個月純母乳喂養(yǎng)的干預(yù)方法、提高母乳喂養(yǎng)自我效能的措施、母乳喂養(yǎng)教育、哺乳顧問的工作范疇），并結(jié)合本院當(dāng)前的實際情況形成，同時邀請專家（專家為上海市三級甲等專科醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生3名、護理部主任2 名、產(chǎn)科護士長4 名、責(zé)任護士4名、母乳喂養(yǎng)?？谱o士3 名）采用焦點組訪談的形式對該方案進行修正而成，見表1。

表1 基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率 純母乳喂養(yǎng)情況采用“24h 膳食回顧法”［10］。純母乳喂養(yǎng)的定義為“指除母乳外，不喂食其他任何液體或固體食物，但維生素、礦物質(zhì)及藥品不包括在內(nèi)”［11］。

1.3.2 產(chǎn)后哺乳問題發(fā)生情況 產(chǎn)后哺乳問題包括寶寶無法含接、乳汁不足、乳腺炎、乳房腫脹、乳管堵塞、乳頭疼痛、乳頭白點、漏奶等［12］。本研究設(shè)定為產(chǎn)婦只要發(fā)生以上任何1 項哺乳問題設(shè)為1 例。

1.3.3 母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表（breastfeedingselfefficacyscaleshortform，BSES-SF） DENNIS［13］將母乳喂養(yǎng)自我效能量表簡化后形成BSES-SF，該量表用來測量產(chǎn)婦對自己能否堅持母乳喂養(yǎng)行為的信心程度。該量表分為技能維度（9 個條目），內(nèi)心維度（5 個條目），共14 個條目。各條目均采用Likert 5 級評分，從“一點兒也沒信心”到“非常有信心”分別計1～5分，總分范圍14～70 分，得分越高說明母乳喂養(yǎng)自我效能越好。劉延錦等［14］將BSES－SF 漢化后引入國內(nèi)，中文版BSES－SF 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.927。

1.4 資料收集方法

資料收集由不了解研究情況、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2 名護士負責(zé)。所有研究對象的一般資料均從門診、住院病歷記錄獲取。出院時產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況、BSES－SF 在出院當(dāng)天由護士調(diào)查；產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的母乳喂養(yǎng)情況及哺乳問題由護士通過電話隨訪調(diào)查獲得。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

本研究試驗組產(chǎn)婦研究過程2 例外院分娩，2例孕晚期診斷重度子癇前期，1 例來院途中分娩，3例拒接隨訪電話，共92 例完成研究。對照組產(chǎn)婦研究過程2 例拒接電話隨訪，共98 例完成研究。兩組一般資料比較見表2。由表2 可見，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

（續(xù)上表）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較見表3。由表3 可見，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較（n/%）

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較見表4。由表4 可見，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月哺乳問題發(fā)生率均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較（n/%）

2.4 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較

兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較見表5。由表5 可見，試驗組出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表5 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較（分，±S）

表5 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較（分，±S）

項目n試驗組92對照組98 t P母乳喂養(yǎng)自我效能51.2±7.8 49.0±4.4 2.330 0.021

3 討論

3.1 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案可提高產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率

本研究結(jié)果顯示，以BUSCH 的母乳喂養(yǎng)三核心模型為理論框架哺乳顧問為指導(dǎo)的母乳喂養(yǎng)綜合干預(yù)方案，能提高產(chǎn)婦出院時及產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的純母乳喂養(yǎng)率。分析原因，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)前教育階段通過大班制與小班制相結(jié)合孕婦課，建立微信群組織學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識等方式強化母乳喂養(yǎng)教育；孕期及產(chǎn)后重點宣教早期頻繁有效吸吮母乳的重要性，并在產(chǎn)后對哺乳姿勢重點評估，確保有效吸吮；同時通過哺乳日記方法讓母親和哺乳顧問共同管理母乳喂養(yǎng)，這些措施均能幫助母親有效建立乳量，這和HUANG 等［15］的研究結(jié)果相似。泌乳顧問在產(chǎn)后隨訪階段，利用自身專業(yè)優(yōu)勢持續(xù)提供專業(yè)的哺乳評估，及時、科學(xué)地解決哺乳問題，給哺乳家庭增加信心，也是提高母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵［16］。

本研究中試驗組6 個月內(nèi)各階段的純母乳喂養(yǎng)率始終平穩(wěn)保持在70%左右，純母乳喂養(yǎng)率明顯高于2019年2月中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》中所示的29.2%［2］，亦明顯高于41%的全球平均水平［17］。完成并遠超《中國兒童發(fā)展綱要》（2021年—2030年）［18］中提出的：爭取將0～6 個月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率提升至50.0%的目標(biāo)。本研究中試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率呈逐步上升，分析原因，可能和持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持有關(guān)，也可能和3 個月內(nèi)仍在哺乳假中，哺乳母親有充裕的時間和精力實施母乳喂養(yǎng)及追奶行為。本研究顯示，產(chǎn)后3 個月至6 個月后純母乳喂養(yǎng)率有下降趨勢，可能和哺乳母親回到工作崗位，吸奶頻率有所下降或吸奶器無法有效吸出乳汁從而導(dǎo)致乳量下降有關(guān)。

3.2 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案可降低產(chǎn)婦哺乳問題的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的哺乳問題發(fā)生率均少于對照組（均P<0.05）。意大利1 項持續(xù)18 個月的干預(yù)研究表明［19］，引進IBCLC 后，母乳喂養(yǎng)啟動率增加10%（P=0.004），母親對母乳喂養(yǎng)護理的滿意度增加33%，乳頭疼痛和破裂減少16.9%，這和本研究結(jié)果相似。產(chǎn)后1w 是各種哺乳問題的高發(fā)期，1 項系統(tǒng)評價［20］顯示，產(chǎn)婦乳頭疼痛在產(chǎn)后第3 天最劇烈，嚴(yán)重的乳頭疼痛影響母親的哺乳意愿，是導(dǎo)致產(chǎn)婦斷奶的主要原因之一。同時泌乳Ⅱ期容易出現(xiàn)各種程度的乳房腫脹問題，是否能夠順利解決此階段的哺乳問題和母親后續(xù)的母乳喂養(yǎng)意愿、自信心有關(guān)。在以哺乳顧問為指導(dǎo)的工作方案下，通過產(chǎn)后床旁一對一指導(dǎo)哺乳姿勢及含接方法，并對可能發(fā)生的哺乳問題進行預(yù)防性宣教；產(chǎn)婦出院后，通過電話隨訪、產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)門診的方式可以及時解決產(chǎn)婦的哺乳問題；除此之外，利用新媒體微信群建立母乳喂養(yǎng)互助小組，既有IBCLC 專業(yè)的解答，還有媽媽同伴的鼓勵，對減少哺乳問題發(fā)生率，延長哺乳時間具有重要意義，體現(xiàn)出延續(xù)性護理的重要性［21］。

3.3 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案可能提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心

相關(guān)研究結(jié)果顯示［22］，母乳喂養(yǎng)自我效能高的產(chǎn)婦，其哺乳意愿更強，更能積極應(yīng)對哺乳問題的發(fā)生，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間更長。為產(chǎn)婦提供專業(yè)、持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持可以提高其母乳喂養(yǎng)效能，并降低其感知的母乳喂養(yǎng)障礙［23］。本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分略高于對照組，但差距并不明顯。分析原因：①本研中對照組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)管理雖以產(chǎn)科護士為主導(dǎo)，但管理方式無明顯缺陷，為目前國內(nèi)大部分產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)管理的經(jīng)典模式。②該研究的自我效能只在產(chǎn)婦出院時隨訪1 次，未能在后期隨訪階段持續(xù)跟蹤，試驗組的干預(yù)效果可能未得到明顯體現(xiàn)。行為的改變或堅持需要內(nèi)心的堅定與自覺地遵守，未來研究可遠期監(jiān)測其對產(chǎn)婦出院后母乳喂養(yǎng)自我效能的影響。在本研究中，雖然試驗組產(chǎn)婦出院時的自我效能未有明顯提升，但試驗組干預(yù)措施中的諸多措施仍具有一定的參考價值，比如：多種形式的教育方式及小班制教育更加能激發(fā)孕婦的母乳喂養(yǎng)主觀能動性；讓孕婦及家屬共同制定母乳喂養(yǎng)計劃可以讓母親更早地體會到照顧嬰兒的責(zé)任，堅定母乳喂養(yǎng)的信心；產(chǎn)后階段一對一的哺乳支持，能及早預(yù)防及解決可能發(fā)生的哺乳問題，對減輕產(chǎn)婦的焦慮情緒，促進產(chǎn)婦舒適、安全地哺乳起到促進作用。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案能有效提高產(chǎn)婦出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的純母乳喂養(yǎng)率，降低哺乳問題的發(fā)生率。目前，國內(nèi)以哺乳顧問為指導(dǎo)的工作方案尚在探索階段，本研究該方案能指導(dǎo)哺乳顧問在以孕產(chǎn)婦需求為主導(dǎo)下，開展全程、規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，以達改善母乳喂養(yǎng)結(jié)局的效果，值得臨床借鑒應(yīng)用。此干預(yù)方案對責(zé)任護士的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)的要求較高，在應(yīng)用該方案前需加強責(zé)任護士的培訓(xùn)。