涂海燕，徐碧霞，王葵，陽利，蔣曉婷，王萍，姚衛(wèi)光

（1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515；2 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州，510010；3 廣州市南沙區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東廣州，511458）

前列腺癌是威脅男性健康最常見的惡性腫瘤之一，位居癌癥死因譜第5 位。研究表明［1，2］，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且與年齡密切相關(guān)，50歲以后，隨年齡增長發(fā)病率急劇上升。根治性切除是目前治療局限性前列腺癌的最佳手段，然而由于腫瘤易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)特性以及術(shù)后并發(fā)癥的困擾、巨大的經(jīng)濟負擔(dān)等，極易引起患者產(chǎn)生負面情緒，降低其生活質(zhì)量。病恥感是指患者因患某種疾病而感受到的公眾歧視，以及由此引發(fā)的沮喪、內(nèi)疚、自責(zé)、恥辱感、害怕被拋棄等不良心理體驗［3］。研究顯示［4-7］，腫瘤患者普遍感知到較為嚴重的病恥感，對患者的治療依從性、身體康復(fù)和預(yù)后存在不利影響。應(yīng)對方式是患者在遭受心理應(yīng)激時所采取的認知和行為方法，而不同的應(yīng)對方式可以帶來積極或者消極的結(jié)果［8］。目前，關(guān)于前列腺癌術(shù)后患者應(yīng)對方式及病恥感受到廣大臨床護理工作者的關(guān)注，然而研究多集中在患者應(yīng)對方式的橫斷面調(diào)查，針對前列腺癌術(shù)后患者病恥感研究較少?；诖?，本研究通過調(diào)查前列腺癌患者心理應(yīng)對方式及病恥感的現(xiàn)狀，分析兩者之間的相關(guān)性，以期為護理人員引導(dǎo)前列腺癌患者采取積極的心理應(yīng)對方式，制定降低患者的病恥感措施提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2018年11月至2019年10月在本院泌尿外科住院行前列腺癌根治術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中前列腺癌的診斷標準［9］，并經(jīng)病理確診；③臨床分期在T1-T3b，無遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存周期超過1年；④患者知曉病情，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥者，如直腸損傷、切口感染等；②存在精神、意識障礙或認知功能障礙，不能正常溝通者；③合并有其他嚴重軀體疾病者，如中風(fēng)后遺癥偏癱患者，結(jié)腸造瘺術(shù)后患者，近半年內(nèi)截肢患者，失明、失聰者等，半年內(nèi)其他外科術(shù)后行動不便者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。根據(jù)樣本量的粗略估算方法，樣本量為變量數(shù)5～10 倍［10］，本研究一般資料調(diào)查表有7 個變量，心理應(yīng)對方式5 個變量，患者感受到的病恥感4個變量，同時考慮樣本量20%缺失率，至少需樣本量為96 例。本研究共納入116 例研究對象，符合樣本量的要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、Gleason 評分［11］等。

1.2.2 癌癥應(yīng)對問卷（cancer coping modes questionnaire，CCMQ） 該問卷由黃雪薇等［12］研制，用以評估癌癥患者多維度的心理應(yīng)對方式，問卷包含5個維度，共26 個條目，即面對（7 個條目）、回避與壓抑（6 個條目）、屈服（5 個條目）、幻想（4 個條目）、發(fā)泄（4 個條目），采用Likert 4 級評分法，從不、有時、經(jīng)常、總是，分別計1、2、3、4 分。各維度得分越高，表示患者越愿意選擇該應(yīng)對方式。本研究中該問卷總Cronbach’s α 系數(shù)為0.869，內(nèi)部一致性信度好。

1.2.3 社會影響量表（social impact scale，SIS） 該問卷由FIFE 等［13］研制而成，中文版由PAN 等［14］進行翻譯及修訂，用以評估患者感受的疾病相關(guān)的羞辱及歧視情況。該量表包含4 個維度，共24 個條目，即社會排斥（9 個條目）、經(jīng)濟歧視（3 個條目）、內(nèi)在羞恥感（5 個條目）、社會隔離（7 個條目）。采用Likert 4 級評分法，分為極其不同意、不同意、同意、極其同意，分別計1、2、3、4 分。各維度得分相加為總分。總分24～96 分，得分越高表示患者感受到的病恥感越嚴重。該量表總Cronbach’s α 的系數(shù)為0.891。

1.3 調(diào)查方法

在進行問卷調(diào)查前，先對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。首先向患者及家屬解釋調(diào)查目的、方法、隱私性等，征得患者同意后，簽署知情同意書，然后發(fā)放調(diào)查問卷，對患者可能提出的問題，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語解答，調(diào)查時間15～20min。問卷當場回收，并檢查、剔除不合格問卷，信息不全為不合格問卷。本研究共發(fā)放問卷120 份，回收有效問卷116 份，有效回收率為96.67%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示；計量資料采用（±s）表示；采用Pearson 相關(guān)分析探討應(yīng)對方式與病恥感之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年前列腺癌術(shù)后患者一般資料

本研究中，患者年齡60～86 歲，其中60～65 歲16 例（13.79%），65～70 歲24 例（20.69%），70～75 歲31 例（26.72%），75～80 歲26 例（21.55%），＞80 歲19例（16.38%）；文化程度高中以上11 例（9.48%），高中26 例（22.41%），初中32 例（27.59%），小學(xué)及以下47 例（40.52%）；家庭居住于城鎮(zhèn)的患者有49 例（42.24%），居住于農(nóng)村的有67 例（57.76%）；已婚84例（72.41%），未婚（離異、喪偶）32 例（27.59%）；45例城鎮(zhèn)醫(yī)保（38.79%），38 例農(nóng)村合作醫(yī)療（32.76%），21 例患者商業(yè)保險（18.10%），12 例患者無任何保險（10.34%）；Gleason 評分［11］≤4 分者32 例（27.58%），＞4分并≤7 分者40 例 （34.48%），＞7 分并≤10 分者46例 （39.66%）；64 例患者為器官局限性前列腺癌（55.17%），52 例患者為局部進展期前列腺癌（42.82%）。

2.2 老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感和心理應(yīng)對方式得分情況

前列腺癌術(shù)后患者病恥感得分（59.46±10.19）分，條目均分（2.47±0.42）分，其中各維度均分從高到低為：內(nèi)在羞恥感（2.71±0.62）分，社會隔離（2.55±0.46）分，社會排斥（2.51±0.50）分，經(jīng)濟歧視（2.21±0.56）分。癌癥應(yīng)對問卷各維度均分從高到低為：回避與壓抑（2.78±0.89）分，面對（2.77±0.58）分，屈服（2.09±0.64）分，幻想（1.86±0.71）分，發(fā)泄（1.68±0.75）分。

2.3 老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式與病恥感的相關(guān)性

老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式與病恥感的相關(guān)性見表1。從表1 可見，心理應(yīng)對方式中的面對、發(fā)泄與病恥感總分呈負相關(guān)（P＜0.05）；回避與壓抑、屈服與病恥感總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表1 前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式與病恥感的相關(guān)性（n=116，r）

3 討論

3.1 老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式現(xiàn)狀

研究表明［15］，癌癥患者更傾向于選擇屈服等消極的應(yīng)對方式，以逃避現(xiàn)實情況。本研究顯示，老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式維度均分最高為回避與壓抑（2.78±0.89）分，原因可能是手術(shù)切除前列腺和睪丸等器官導(dǎo)致患者性功能和排尿功能障礙，使其產(chǎn)生自卑感，長期以往患者逐漸形成回避社會、孤僻等［16-17］；另外，本組老年前列腺癌患者中，初中及以下文化程度占了68.10%（79/116），居住在農(nóng)村占了57.76%（67/116），這些患者接受的疾病相關(guān)知識較少，不太了解疾病治療方法和效果等，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，同時因疾病怕給家庭帶來負擔(dān)而自責(zé)，出現(xiàn)回避家人的行為。本研究中，老年前列腺癌術(shù)后患者選擇面對應(yīng)對方式排在第2 位，選擇面對方式可使患者接受自身疾病，減少病恥感，降低負性心理因素對生活造成的不利影響。在心理應(yīng)對方式中，發(fā)泄得分最低，說明前列腺癌術(shù)后老年患者不太愿意選擇該應(yīng)對方式。研究結(jié)果表明［4-5］，前列腺疾病患者多因疾病困擾、缺乏社會與家庭支持及治療花費較大等原因而存在心理痛苦，引起部分患者抑郁情緒發(fā)生。本研究對象中，未婚（離異、喪偶）占了27.59%（32/116），非在婚患者缺乏家庭支撐與傾訴對象，缺少家人撫慰與關(guān)愛，在心理上形成孤寂與無助感。

3.2 老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，前列腺癌術(shù)后患者病恥感總分為（59.46±10.19）分，處于中等偏高水平，其中內(nèi)在羞恥感條目均分最高，這可能與疾病部位較為隱私，較易產(chǎn)生羞澀心理有關(guān)。研究表明［18-19］，前列腺癌術(shù)后患者的羞恥感多來自于其性器官和性功能的障礙，以及這些術(shù)后不良反應(yīng)對其男性特征所造成的負作用。羞恥感往往可造成一系列的心理障礙，如自卑、焦慮和抑郁等，從而降低生活質(zhì)量。另外，前列腺癌術(shù)后可遺留嚴重的尿失禁，患者因此產(chǎn)生一定的羞恥感，進而減少社會生活，對疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。經(jīng)濟歧視在所有維度中得分最低，這可能與社保制度逐漸完善、醫(yī)療條件、技術(shù)手段逐漸升高，多數(shù)患者及家庭可負擔(dān)前列腺癌手術(shù)費用和后續(xù)康復(fù)費用有關(guān)。

3.3 心理應(yīng)對方式對老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感的影響

合理情緒療法理論認為，人的情緒和行為障礙是由于經(jīng)受這一事件的個體對其不正確的認知和評價所引起的，前列腺癌患者對疾病本身及手術(shù)并發(fā)癥的錯誤認知和評價是造成心理壓力的直接因素，在強烈的心理壓力下患者通常不能理性面對，進而產(chǎn)生不良情緒和行為改變［20］。患者的應(yīng)對方式是其對現(xiàn)實世界中產(chǎn)生的變化的有意識和有目的的進行調(diào)節(jié)的行為，其主要功能為幫助個體自身適應(yīng)和應(yīng)對應(yīng)激事件，正向的應(yīng)對方式有助于減少應(yīng)激事件所帶給個體的壓力，而負向的應(yīng)對方式會加重個體的緊張情緒。老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式中的面對、發(fā)泄與病恥感呈負相關(guān)（P＜0.05）；回避與壓抑、屈服與病恥感呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果提示，幫助和促進老年前列腺癌術(shù)后患者多選擇面對、發(fā)泄應(yīng)對方式和少選擇回避與壓抑、屈服應(yīng)對方式可降低其病恥感。研究結(jié)果顯示［21］，家庭關(guān)懷是一種來源于家庭成員間的關(guān)愛與支持，在患者術(shù)后的康復(fù)過程可發(fā)揮著重要作用。家庭關(guān)懷高的患者能夠充分感受到父母或（和）兒女以及朋友、同事給予的物質(zhì)和精神方面的幫助、關(guān)愛，病后有著積極的心態(tài)和信心維持以前良好的人際關(guān)系，在經(jīng)歷負性生活事件時，促使他們能夠積極應(yīng)對，養(yǎng)成積極的應(yīng)對方式，進一步降低病恥感的影響；而家庭關(guān)懷水平低的前列腺癌術(shù)后患者，其社會支持難以滿足正常生活及心理的需要，進而產(chǎn)生負面情緒，厭惡現(xiàn)有生活環(huán)境和狀態(tài)，對家人、朋友產(chǎn)生懷疑，面對新出現(xiàn)的困難，容易選擇消極的應(yīng)對方式，從而容易受到病恥感的影響。積極的面對應(yīng)對方式可以提高患者在疾病狀態(tài)下的心理健康水平，使患者無論對自己還是對治療都充滿信心，戰(zhàn)勝疾病帶來的各種困擾，減少患者感受到的病恥感。醫(yī)護工作者應(yīng)充分認識到老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對方式與病恥感現(xiàn)狀及其相關(guān)性，指導(dǎo)家屬參與患者康復(fù)過程，同時借助內(nèi)在聯(lián)系和外部資源，通過呼吸放松訓(xùn)練、聽音樂緩解患者心理壓力，以降低其緊張、焦慮等負性情緒；定期舉辦健康教育講座，加強對患者家屬的教育，使患者家屬在患者出院后給予其更多的家庭關(guān)懷，使患者以正面應(yīng)對方式應(yīng)對外界環(huán)境，降低患者自我感受負擔(dān)，促進患者積極應(yīng)對其面臨的問題，糾正患者回避親人的不良行為，促進患者向家庭及社會回歸。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，前列腺癌術(shù)后患者病恥感處于中等偏高水平，且心理應(yīng)對方式可影響患者病恥感。采取合理情緒療法及提升患者家庭關(guān)懷水平，促使患者采取積極的心理應(yīng)對方式，以降低其病恥感水平。