崔風(fēng)強 袁時芳 王 輝 李彥杰 石文龍 余 靖 延常嬌 陳江浩

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032

血栓閉塞性脈管炎是一種慢性炎性動脈閉塞性病變，1908年，Buerger首次詳細描述了該疾病的組織病理表現(xiàn)，又稱為Buerger’s病[1]。血栓閉塞性脈管炎主要累及中小動靜脈，病情嚴重者可出現(xiàn)靜息痛、肢體遠端潰瘍，甚至壞疽，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)已經(jīng)成為治療動脈閉塞性疾病的主要方法，尤其是藥物涂層球囊，具有抑制血管內(nèi)膜增生、無異物殘留等優(yōu)點[2]。本研究對藥物涂層球囊治療血栓閉塞性脈管炎的臨床療效及安全性進行探討，旨在為血栓閉塞性脈管炎治療方式的選擇提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2020年6月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者的臨床資料。納入標準：（1）所有患者均行計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）及下肢動脈超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及病史確診[3-4]；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）單純藥物治療者；（2）癥狀較輕，Rutherford分級為2級及以下者；（3）重要臟器功能較差。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入49例血栓閉塞性脈管炎患者。其中，男性47例，女性2例；年齡14～53歲，平均（41.4±9.02）歲。7例患者為雙下肢病變，僅行癥狀較重側(cè)肢體手術(shù)，較輕側(cè)肢體未行手術(shù)治療，故未列入在內(nèi)。有吸煙史47例，16例患者的吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）＞400。無狹窄病變，均為閉塞病變，閉塞段長度5.0～45.0 cm，平均（22.9±11.2）cm。術(shù)前Rutherford分級：3級10例，4級9例，5級22例，6級8例。病變累及部位：股淺動脈24例，腘動脈30例，脛前動脈29例，脛后動脈19例，腓動脈15例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

行局部麻醉后，47例患者接受患側(cè)股動脈順行穿刺，2例患者接受脛前動脈逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F動脈鞘，全身肝素化后，將導(dǎo)絲在導(dǎo)管的配合下通過病變段，確認導(dǎo)絲到達遠端血管真腔，通過超聲檢查測量血管內(nèi)徑，并選擇適當?shù)钠胀ㄇ蚰覍Σ∽冞M行擴張，緩慢增加壓力，球囊完全打開后維持1～2 min，緩慢降低壓力。根據(jù)靶血管內(nèi)徑選擇合適的藥物涂層球囊進行擴張，擴張持續(xù)2.5～3.5 min；壓力為6～12 atm（1 atm＝101.325 kPa），藥物涂層球囊完全覆蓋病變部位并超出邊緣1～2 cm。多個藥物涂層球囊連續(xù)擴張時，相鄰球囊需重疊1 cm，撤出藥物涂層球囊后，靶血管彈性回縮＞50%或出現(xiàn)限流性夾層，植入補救性支架。術(shù)后，對穿刺部位壓迫止血，肢體制動12 h。對于合并新鮮血栓形成的患者，則先留置動脈溶栓導(dǎo)管，術(shù)后每天持續(xù)泵入尿激酶80～120 萬U。復(fù)查超聲提示血栓消失后拔管，拔管后對仍狹窄或閉塞的部位進行藥物涂層球囊擴張。若藥物涂層球囊擴張后的狹窄率超過50%，植入補救性支架。

1.2.2 術(shù)后藥物治療

術(shù)后，皮下注射低分子肝素鈣0.1 ml/10 kg，每12 h 1次，持續(xù)3～5 d；口服氯吡格雷75 mg，1次/天，維持12個月；長期口服阿司匹林100 mg/d；貝前列素鈉每次40 μg，3次/天。部分合并血栓的患者，出院后停用低分子肝素鈣，改口服利伐沙班，每次20 mg，1次/天，維持3個月。

1.3 觀察指標及隨訪

記錄患者的手術(shù)方式、并發(fā)癥發(fā)生情況、潰瘍愈合情況、截肢情況、截趾情況、再干預(yù)情況及早期隨訪結(jié)果。隨訪方法：術(shù)后，每半年進行一次靶血管超聲或CTA檢查，觀察靶病變再干預(yù)率、是否截肢、截趾，以及術(shù)后足部潰瘍愈合情況、跛行距離、術(shù)后戒煙情況、規(guī)律口服藥物情況等。將隨訪的患者分為兩組，將預(yù)后相對較好的患者（Rutherford分級≤3級）和預(yù)后相對較差的患者（Rutherford分級≥4級及截肢）分別作為預(yù)后較好組和預(yù)后較差組，比較不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者的臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

49例患者中，間歇性跛行10例，靜息痛9例，活動性潰瘍22例，足部壞疽8例。16例患者行再次干預(yù)，3例患者膝下截肢，7例截趾，6例患者18處病變進行血運重建。49例患者中，有17例患者于藥物涂層球囊擴張術(shù)前行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，有3例患者于藥物涂層球囊擴張術(shù)后植入補救性支架，支架植入率為6.12%（3/49）。術(shù)后，1例患者因消化道出血死亡；1例患者因急性血栓形成，導(dǎo)致肢體遠端缺血壞死，行膝下截肢。47例患者出院前的缺血癥狀得到不同程度的緩解，癥狀緩解率為95.92%（47/49）。3例患者穿刺部位血腫，4例患者小腿血腫，經(jīng)保守治療后血腫均吸收。病變部位涉及股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈，共117處病變，其中，13處病變導(dǎo)絲無法完全開通閉塞段血管，手術(shù)技術(shù)成功率為88.89%（104/117）。95.92%的患者癥狀好轉(zhuǎn)。與入院時癥狀相比，患者出院前的靜息痛減輕或消失，潰瘍愈合或呈愈合趨勢，跛行癥狀消失或跛行距離延長。

2.2 隨訪結(jié)果

49例血栓閉塞性脈管炎患者中，死亡患者1例，失訪患者2例。46例患者獲得隨訪，隨訪時間為12～56個月，中位隨訪時間為27個月。46例獲得隨訪的患者中，33例患者嚴格戒煙。43例（3例截肢患者除外）患者術(shù)后Rutherford分級：0級9例（術(shù)前3級9例），1級2例（術(shù)前3級1例，4級1例），2級8例（術(shù)前4級3例，5級5例），3級12例（術(shù)前4級3例，5級9例），4級4例（術(shù)前4級2例，5級2例），5級6例（ 術(shù) 前5級4例，6級2例），6級2例（術(shù)前6級2例）。與術(shù)前的Rutherford分級情況相比，術(shù)后降級的患者35例。3例患者行膝下截肢，保肢率為93.48%（43/46），7例患者截趾后創(chuàng)面愈合良好。16例足部潰瘍愈合患者的愈合時間為0.5～6.0個月，平均（2.9±0.3）個月。在開通的104處病變中，有18處病變進行了靶血管再開通，靶病變再干預(yù)率為17.3%。

2.3 不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者臨床特征的比較

46例獲得隨訪的患者中，預(yù)后較好組與預(yù)后較差組患者分別為31例和15例，兩組患者的年齡、規(guī)律口服藥物患者的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后較好組患者的病變長度短于預(yù)后較差組患者，戒煙患者所占比例高于預(yù)后較差組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除了死亡1例、失訪2例、截肢患者3例外，43例患者中，兩組患者的術(shù)前Rutherford分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同預(yù)后情況血栓閉塞性脈管炎患者臨床特征的比較

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是常見的慢性動脈缺血性疾病，較高的截肢率和致殘率嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，關(guān)于血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機制尚不明確。研究表明，血栓閉塞性脈管炎的危險因素包括吸煙、基因因素和牙周疾病。其潛在機制涉及氧化應(yīng)激、免疫、血流動力學(xué)變化、炎性反應(yīng)等。同時相關(guān)炎性細胞因子的產(chǎn)生會影響內(nèi)皮細胞的生長，并導(dǎo)致其受損，導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞[5-7]，從而引起肢體遠端缺血。血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于青年男性，從宏觀經(jīng)濟學(xué)角度而言，治愈后，其社會價值較大。

血栓閉塞性脈管炎主要累及膝下中小動脈，但亦會累及髂股動脈，而且呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢[8]。本研究中，有24例患者的股淺動脈受到累及，并非病變部位僅為股淺動脈，可能與遠端流出道消失，病變向上蔓延有關(guān)。目前，血栓閉塞性脈管炎的治療方式包括一般治療、藥物治療、手術(shù)和中醫(yī)治療[9]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸成為血管外科的主要手段之一[10]。有研究對血栓閉塞性脈管炎患者進行PTA治療后，手術(shù)成功率均超過90%，僅少數(shù)患者截趾，保肢率達100%[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，血管腔內(nèi)成形術(shù)能夠明顯改善患者的下肢動脈血供，緩解疼痛感，促進潰瘍愈合[13-14]。藥物涂層球囊是指在球囊表面附著一層藥物（紫杉醇），通過擴張球囊，將藥物與動脈血管內(nèi)膜充分接觸，從而抑制血管平滑肌細胞增生，降低再狹窄率[15]。因其支撐性能較差，出現(xiàn)病變血管即刻彈性回縮、血栓形成的概率高于支架。因此，針對術(shù)中彈性回縮超過50%或出現(xiàn)限流性夾層的的病變，仍建議行補救性支架植入術(shù)[16]。本研究中，3例患者植入補救性支架，支架植入率為6.12%。3例患者的病史較長，病變均累及股淺動脈，病變起始處纖維帽較硬，球囊擴張后狹窄率大于50%，植入補救性支架，經(jīng)隨訪，支架內(nèi)血流通暢。由此可見，不能因支架植入后出現(xiàn)的并發(fā)癥（支架扭曲、斷裂，支架植入后管腔再狹窄）而否定支架的作用，必要的支架植入可提高短期通暢率。

早發(fā)現(xiàn)、早治療對血栓閉塞性脈管炎患者的預(yù)后具有重要意義，應(yīng)在疾病未發(fā)展到嚴重階段時積極進行干預(yù)。本研究中，10例Rutherford分級為3級的患者中，經(jīng)治療，有9例患者痊愈，這與相關(guān)研究中缺血癥狀越輕，預(yù)后越好的結(jié)論相符[17]。本研究中，復(fù)發(fā)者多為Rutherford分級較高者，截趾、截肢者均為Rutherford分級為5～6級的患者，這可能與Rutherford分級為5～6級的患者動脈基本完全閉塞，即使開通血管亦具有較高的再狹窄率有關(guān)[18]。本研究中，16例潰瘍愈合患者的平均潰瘍愈合時間為（2.9±0.3）個月，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Rutherford分級為5～6級的患者30例，占61.22%，整體病情較嚴重，經(jīng)隨訪，保肢率為93.48%，略低于相關(guān)文獻[12]。

目前，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機制尚不明確，治療方式較多，每種治療方式均存在一定的缺陷[10]。早發(fā)現(xiàn)、早治療及戒煙可明顯改善患者的預(yù)后。藥物涂層球囊治療血栓閉塞性脈管炎具有較高的技術(shù)成功率及安全性，可以作為血栓閉塞性脈管炎的常用治療方法。本研究的局限性主要在于樣本量較少，且為單中心、非對照性研究，隨訪時間較短，需要擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。