曾 夢(mèng) 黃 靖 劉曉艷 趙紀(jì)春

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

危急值是指當(dāng)患者處于危險(xiǎn)邊緣，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果會(huì)出現(xiàn)明顯異常；若能夠及時(shí)針對(duì)這些異常情況進(jìn)行干預(yù)與處理，患者的病情可能會(huì)得到明顯改善；若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)與處理，患者可能會(huì)失去最佳的治療機(jī)會(huì)，甚至危及生命[1-2]。2007年，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的關(guān)于患者安全的目標(biāo)，明確提示了各醫(yī)院根據(jù)自身情況設(shè)計(jì)和制定相應(yīng)的危急值報(bào)告項(xiàng)目和其他相應(yīng)參考文件的范圍[3]。2009年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在此基礎(chǔ)上重申了對(duì)于建立相應(yīng)危急值報(bào)告制度的必要性及重要性[4]。危急值事關(guān)患者生命，不僅是衡量一個(gè)醫(yī)院治療管理水平的重要內(nèi)容，還會(huì)提升患者的滿意度。危急值處理及時(shí)、準(zhǔn)確，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)科人員均是較大的挑戰(zhàn)[5]。本研究對(duì)住院患者的危急值進(jìn)行了分析，總結(jié)了血管外科圍手術(shù)期危急值的常見(jiàn)種類(lèi)及處理方式，為改善血管外科危急值的處理流程及提高效果提供了必要的理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2021年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的血管外科疾病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～85歲；（2）根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法（international classification of disease，ICD）診斷為腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、下肢閉塞性動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈體瘤、深靜脈血栓形成、血管損傷而住院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：危急值結(jié)果回報(bào)時(shí)因手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡或其他事故等原因而未于本院接受住院治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入852例患者。852例患者中，按照ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)共納入535例患者，主要排除了靜脈曲張患者。將與危急值相關(guān)的并發(fā)癥研究結(jié)果納入535例患者中，其中危急值報(bào)告患者共206例。

1.2 處理方法

出現(xiàn)危急值后，檢驗(yàn)科首先需要進(jìn)行復(fù)核，確保結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性，由醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）系統(tǒng)將危急值及時(shí)發(fā)送給臨床科室，同時(shí)立即通過(guò)手機(jī)或郵件的形式通知患者及其所在科室，并在《危急值結(jié)果登記本》上進(jìn)行詳細(xì)記錄。臨床醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間接到危急值報(bào)告后，需按照要求將結(jié)果按照《危急值結(jié)果登記本》的內(nèi)容詳細(xì)登記，登記內(nèi)容包括危急值結(jié)果、接聽(tīng)雙方的姓名及胸牌號(hào)。臨床科室接到危急值報(bào)告后，必須緊急通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在收到報(bào)告后，首先根據(jù)患者病情及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)度，判斷檢驗(yàn)結(jié)果是否屬于假危急值，立刻做出相應(yīng)的診療和處理措施，同時(shí)將病程報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并于6 h內(nèi)書(shū)寫(xiě)病程記錄。若認(rèn)為此危急值結(jié)果與臨床表現(xiàn)存在不符或標(biāo)本采集存在問(wèn)題，則應(yīng)再次進(jìn)行審核與復(fù)查[6]。若未進(jìn)行處理，應(yīng)寫(xiě)明原因。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，分析患者的基本信息及危急閾值的分布情況，包括危急值的類(lèi)型、數(shù)據(jù)、分布情況、臨床處理時(shí)間等，以及其他與危急值相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于住院患者危急值與其他并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，需由醫(yī)護(hù)人員共同判斷。若并發(fā)癥是住院患者于治療期間、危急值結(jié)果報(bào)告之前發(fā)生的，且治療期間患者的危急值經(jīng)過(guò)處理后，并發(fā)癥消除，被認(rèn)為可能是與治療期間危急值有關(guān)的并發(fā)癥[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料以n表示；計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 基本信息與危急值分布情況

535例患者的基本信息及危急閾值的分布中，男性366例，女性169例；年齡20～85歲，平均（42.0±18.6）歲；腹主動(dòng)脈瘤124例，主動(dòng)脈夾層68例，下肢閉塞性動(dòng)脈硬化264例，頸動(dòng)脈狹窄38例，頸動(dòng)脈體瘤18例，深靜脈血栓形成10例，血管外傷13例。535例患者中，報(bào)告危急值的患者206例，包括血鉀異常101例，血糖異常12例，血鈉異常8例，肌鈣蛋白水平異常37例，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）異常30例，其他18例。（表1）

表1 535例患者的危急值分布情況

2.2 與血管外科疾病相關(guān)的危急值處理

852例患者中，按照ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)共納入535例患者，主要排除了靜脈曲張患者。535例患者中，危急值報(bào)告患者共206例。與血管外科疾病密切相關(guān)的危急值報(bào)告患者188例，與血管外科疾病非密切相關(guān)的危急值報(bào)告患者18例，包括血小板和血紅蛋白異常11例，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性7例。與血管外科疾病密切相關(guān)的危急值中，血鉀異常101例，其中臨床處理時(shí)間≤15 min 87例，大于15 min且小于30 min 3例，30～60 min 2例，經(jīng)反復(fù)檢驗(yàn)后判斷為假危急值9例；血鈉異常8例，其中臨床處理時(shí)間≤15 min 4例，大于15 min且小于30 min 2例，30～60 min 1例，經(jīng)反復(fù)檢驗(yàn)后判斷為假危急值1例；血糖異常12例，其中臨床處理時(shí)間≤15 min 8例，大于15 min且小于30 min 2例，30～60 min 1例，經(jīng)反復(fù)檢驗(yàn)后診斷為假危急值1例；肌鈣蛋白水平升高37例，其中臨床處理時(shí)間1～2 h 2例，根據(jù)患者病情可以暫時(shí)或無(wú)需處理35例；APTT異常30例，其中臨床處理時(shí)間1～2 h 5例，根據(jù)患者病情而暫時(shí)不一定需要立即處理25例。在全部危急值中，臨床處理時(shí)間≤15 min 99例；經(jīng)再次收集標(biāo)本并進(jìn)行復(fù)查后認(rèn)定為真實(shí)危急值者11例；根據(jù)患者的病情不同可以至少處理60例（肌鈣蛋白水平升高及APTT延長(zhǎng)當(dāng)時(shí)不處理）。各項(xiàng)危急值的分布和臨床處理時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 血管外科疾病相關(guān)危急值的臨床處理次數(shù)

2.3 危急值相關(guān)血管外科并發(fā)癥發(fā)生情況

535例患者中，發(fā)生與危急值有關(guān)的并發(fā)癥患者28例，其中，心律失常22例，肌力異常3例，低血糖3例。經(jīng)治療后，并發(fā)癥均已完全消失且未再出現(xiàn)。

3 討論

危急值出現(xiàn)的頻率及相關(guān)研究在不同的醫(yī)院及科室有所不同，但某些指標(biāo)存在相似之處。有研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)、血鉀異常在所有與血管外科相關(guān)的危急值項(xiàng)目中的發(fā)生率位于前兩位[8]，也有研究認(rèn)為血鉀、血糖、血小板計(jì)數(shù)、血鈉是最常見(jiàn)的與血管外科相關(guān)的危急值項(xiàng)目[9]。而四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科收治的病例以腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、下肢閉塞性動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈狹窄、累及血管的腹膜后腫瘤、血管創(chuàng)傷、深靜脈血栓形成為主，這些病變均可導(dǎo)致血鉀濃度發(fā)生變化。本研究中，血鉀的危急值報(bào)告最多，占49%。

鉀元素是機(jī)體中含量較高的物質(zhì)，均勻地分布于人體的肌肉、神經(jīng)和血細(xì)胞中，與細(xì)胞外物質(zhì)進(jìn)行交換，以便于維持人體血液和體內(nèi)的酸堿平衡，同時(shí)維持體內(nèi)的水分平衡和滲透壓穩(wěn)定。鈉、鉀、氯最重要的作用是維持水分和酸堿度的平衡狀態(tài)。長(zhǎng)期飲食中缺鉀的患者，會(huì)出現(xiàn)心律失常、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、惡心、嘔吐等癥狀。高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致人體心肌細(xì)胞的興奮性減退，傳導(dǎo)系統(tǒng)受到阻滯，嚴(yán)重者可立即發(fā)生心臟停搏[10]。在血管外科圍手術(shù)期患者的治療過(guò)程中，通常涉及利尿、補(bǔ)鉀等的藥物相關(guān)治療，但這些藥物相關(guān)治療可能會(huì)直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性的低血鉀或高血鉀危急值，因此，圍手術(shù)期對(duì)血管外科疾病患者的血鉀情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要意義，尤其是對(duì)主動(dòng)脈疾病患者。在四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科的手術(shù)患者中，很多患者是伴隨著糖尿病而發(fā)生的基礎(chǔ)性疾病，故在圍手術(shù)期調(diào)節(jié)血糖的能力有限，血糖異常成為了常見(jiàn)的一類(lèi)危急值，甚至有些患者會(huì)因處理不當(dāng)而出現(xiàn)酮癥酸中毒和昏迷。鈉不僅對(duì)人體神經(jīng)元與肌肉的組織機(jī)構(gòu)和生理功能發(fā)育起著重要的指導(dǎo)作用，還保證了神經(jīng)元與肌肉之間的物質(zhì)交換及傳遞，同時(shí)保證了細(xì)胞內(nèi)外的酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。鈉對(duì)糖代謝、能量代謝、心臟功能、血壓穩(wěn)定的正常維持具有重要作用，但常因考慮術(shù)中出血量而補(bǔ)液不當(dāng)，從而導(dǎo)致低鈉血癥或高鈉血癥發(fā)生，因此，圍手術(shù)期血管外科相關(guān)疾病患者的血清鈉水平應(yīng)引起臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。

危急值是體現(xiàn)患者病情變化的重要指標(biāo)。在圍手術(shù)期，血管外科相關(guān)疾病患者各種電解質(zhì)的變化及血糖、肌鈣蛋白水平的異常均可導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。在血管外科，以心律失常、譫妄、急性心肌梗死、低血糖昏迷等并發(fā)癥較為常見(jiàn)。本研究按照ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)共納入535例患者，排除了靜脈曲張患者，與危急值相關(guān)的并發(fā)癥患者共28例，通過(guò)對(duì)危急值積極進(jìn)行處理后，這些相關(guān)并發(fā)癥消失且未再出現(xiàn)。在血管外科的臨床工作中，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，但若圍手術(shù)期進(jìn)行積極干預(yù)，可以提高患者圍手術(shù)期的安全性。

本研究中，血管外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員在接到高濃度血鉀危急值報(bào)告后的1 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行了處理，說(shuō)明血管外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握了關(guān)于血管外科相關(guān)疾病患者高濃度血鉀危急值的處理方法。在101例患者的高血鉀危急值報(bào)告中，有87例患者于15 min內(nèi)及時(shí)接受了干預(yù)，提示目前在血管外科圍手術(shù)期的管理中，臨床危急值管理制度和應(yīng)變處置工作流程雖然較為完善，但仍然存在一些不足之處，存在一定的提升空間。目前，可從以下4個(gè)方面出發(fā)來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員針對(duì)血管外科圍手術(shù)期危急值的處理時(shí)效，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值處理流程與原則的掌握水平，尤其是針對(duì)常見(jiàn)危急值的處理：（1）規(guī)范標(biāo)本采集操作流程，減少經(jīng)手的時(shí)間，以確保樣本數(shù)量可靠，減少因操作不當(dāng)而導(dǎo)致的假危急值，還需要定期改進(jìn)和更正危急值的記錄與報(bào)告系統(tǒng)；（2）為了保證危急值管理體系的完善和執(zhí)行，應(yīng)該不間斷地對(duì)在校進(jìn)修生、規(guī)培學(xué)院畢業(yè)生及其他實(shí)習(xí)生定期進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并對(duì)相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核和梳理；（3）建立計(jì)劃（plan）-實(shí)施（do）-檢查（check）-處理（action）（PDCA）管理工作流程，以臨床檢驗(yàn)科的信息及通知記錄等資料為主要依據(jù)，追溯科室對(duì)于血管外科危急值的處理及干預(yù)記錄，檢查病程中的危急值記錄情況是否及時(shí)、是否具有真實(shí)性，同時(shí)要求科室固定專(zhuān)業(yè)人員建立血管外科的醫(yī)療和干預(yù)質(zhì)量自查監(jiān)督表，定期向相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員報(bào)告督查工作情況，整改并提出整改后的建議及獎(jiǎng)懲；（4）提高血管外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)血管外科常見(jiàn)疾病的認(rèn)知，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)給予積極的干預(yù)，減少和盡量規(guī)避血管外科圍手術(shù)期危急值的發(fā)生；需要認(rèn)識(shí)到并非所有危急值均應(yīng)立即處理。有研究認(rèn)為危急值主要存在以下三種情況：（1）真危急值；（2）假危急值；（3）非危急性的危急值[11]。必須通過(guò)診斷判定患者的病情變化，對(duì)于血糖和電解質(zhì)紊亂等出現(xiàn)嚴(yán)重危急值的情況進(jìn)行報(bào)告，盡量于1 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行處理，基本上均屬于真危急值；對(duì)于與檢出患者的臨床癥狀不符或復(fù)查無(wú)明確異常的危急值，無(wú)必要進(jìn)行處理，稱(chēng)為假危急值。假危急值的產(chǎn)生與多種影響因素密切有關(guān)[12]。研究表明，實(shí)驗(yàn)室樣品的檢測(cè)誤差為45%～70%，主要是由于實(shí)驗(yàn)室樣本不完全合格而造成的[13]。由此可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室樣本取樣的準(zhǔn)確性和工藝制備方面的把控是整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中質(zhì)量和安全保證的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[14]，對(duì)標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性和控制危急值問(wèn)題至關(guān)重要；肌鈣蛋白水平已經(jīng)成為心肌損傷的重要診斷指標(biāo)，很多血管外科圍手術(shù)期患者均需要進(jìn)行一次冠狀動(dòng)脈造影檢查，甚至安置冠狀動(dòng)脈支架，肌鈣蛋白水平會(huì)出現(xiàn)升高，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肌鈣蛋白水平則可能會(huì)逐步恢復(fù)正常，因此，對(duì)于肌鈣蛋白水平的危急值，大部分血管外科醫(yī)師認(rèn)為若患者無(wú)明確的心肌梗死癥狀，且所有患者均已經(jīng)處于主動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈接受手術(shù)后的早期階段，臨床上，該危急值被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)歸納為非危急的危急值的范疇，僅起到提示和警示的效果，可以以觀察為主[15-20]。

綜上所述，隨著中國(guó)血管外科事業(yè)的發(fā)展，血管外科圍手術(shù)期危急值的重要性越來(lái)越受到關(guān)注。血管外科醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)增強(qiáng)對(duì)血管外科常見(jiàn)疾病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)急處理能力，完善危急值出現(xiàn)后的報(bào)告和處置程序等，并且對(duì)患者有針對(duì)性地實(shí)施危急值知識(shí)的宣傳和教育；加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期患者膳食和治療用藥的監(jiān)控；從一定程度上減少，甚至盡量規(guī)避危急值出現(xiàn)，尤其是血管外科的常見(jiàn)危急值。對(duì)于血管外科患者和醫(yī)護(hù)人員，更應(yīng)該熟練掌握電解質(zhì)紊亂和肌鈣蛋白等的危急值及與血管外科密切相關(guān)疾病危急值相關(guān)并發(fā)癥的診斷和臨床干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)疾病治療質(zhì)量的改進(jìn)和圍手術(shù)期安全性的提高。

各級(jí)醫(yī)院血管外科的臨床醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)高度重視危急點(diǎn)數(shù)值的及時(shí)甄別，提高危急值的及時(shí)應(yīng)變和應(yīng)急處理控制能力，同時(shí)還應(yīng)研究建立一套較為完善的各級(jí)血管醫(yī)學(xué)外科專(zhuān)業(yè)臨床危急點(diǎn)數(shù)值的甄別管理體系和規(guī)章制度，以及危急值甄別記錄和應(yīng)急處理控制工作具體流程，同時(shí)要求充分、準(zhǔn)確地掌握患者血鉀、血糖、血鈉、肌鈣蛋白、凝血酶的持續(xù)時(shí)間等危急值，以及與專(zhuān)業(yè)密切相關(guān)的基本知識(shí)點(diǎn)，以便于保證能夠及時(shí)有效地采取正確危急值的處理措施，更加科學(xué)、精細(xì)化地進(jìn)行緊急處理，實(shí)現(xiàn)外科醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)和臨床技術(shù)的提高。