李姿健 閆國榮 高晶晶 侯瑞鴻

1 河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050000

2 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050000

結(jié)核病是一種全球范圍內(nèi)的常見傳染性疾病，也是單一感染源的一個主要原因，具有較高的病死率[1-3]。結(jié)核感染可發(fā)生于腦、肺、骨骼等諸多部位和器官，其中以肺結(jié)核最常見[4-5]。結(jié)核性膿胸（tuberculous empyema，TE）是由結(jié)核性胸膜炎發(fā)展形成的胸腔化膿性病變，屬于肺外結(jié)核的一種常見疾病[6-8]。隨著病情的進(jìn)展，TE患者可見胸廓塌陷、脊柱彎曲等表現(xiàn)，從而導(dǎo)致肺部壓迫，引起呼吸功能受限、活動耐力下降，導(dǎo)致肺功能損傷，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。保守治療TE雖然可在一定程度上控制結(jié)核在體內(nèi)的傳播，但難以從根本上解除患者呼吸功能受限、肺功能下降等癥狀。手術(shù)治療是根治TE的重要方式。但由于患者呼吸功能異常且有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，手術(shù)治療亦屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)中會存在一定的出血情況，從而使患者術(shù)后處于血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。為了更好地控制TE患者的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，本研究探討了術(shù)中采用碘伏沖洗和常規(guī)清晰的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月河北省胸科醫(yī)院收治的TE手術(shù)患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：第8版《外科學(xué)》[9]中TE相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治療標(biāo)準(zhǔn)：《肺結(jié)核診斷和治療指南》[10]中TE手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、實驗室檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確認(rèn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為TE患者；（2）行胸膜纖維板剝脫術(shù)聯(lián)合結(jié)核病灶清除術(shù)治療的患者；（3）結(jié)核病情穩(wěn)定，無結(jié)核中毒癥狀；（4）年齡≥18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后轉(zhuǎn)院或術(shù)后未到院復(fù)查的患者；（2）合并心、腦、腎、肝功能異?；蛑匕Y疾病的患者；（3）處于心腦血管不良事件急性期，合并其他創(chuàng)傷或處于其他外科手術(shù)后14 d內(nèi)的患者；（4）合并惡性腫瘤的患者；（5）合并其他感染性疾病的患者；（6）有靜脈手術(shù)史的患者；（7）合并周圍血管病變的患者；（8）有免疫功能異常、凝血功能異常、疼痛閾值異常、酗酒史、吸毒史的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入76例TE患者，并根據(jù)術(shù)中沖洗方式的不同將患者分為常規(guī)組（采用常規(guī)術(shù)中清洗）和碘伏組（采用碘伏術(shù)中沖洗），每組38例。常規(guī)組中，男性28例，女性10例；年齡21～68歲，平均（45.67±5.03）歲；合并癥：2型糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性哮喘3例。碘伏組中，男性27例，女性11例；年齡21～69歲，平均（45.74±5.12）歲；合并癥：2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性哮喘4例。兩組患者的性別、年齡和合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 碘伏組

全身麻醉下施術(shù)。根據(jù)術(shù)前醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料，輔助患者取左側(cè)或右側(cè)臥位；常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者病灶位置做切口，逐層打開至肌層，打開肋間肌，于胸膜外鈍性分離增厚的壁層胸膜，采用紗布填塞止血，置入切口保護(hù)器，放置肋骨牽開器，打開增厚的壁層胸膜達(dá)膿腔，清除膿液與干酪樣壞死組織，徹底清除后取出紗布，去除增厚的壁層胸膜。切開增厚的臟層胸膜，上提并游離剝除病變處胸膜，隨后游離松解，并去除膈面與肋膈角處增厚的胸膜。將0.5%碘伏20 ml加入至500 ml生理鹽水中稀釋為碘伏沖洗液，以碘伏沖洗液沖洗胸腔，浸泡5 min后吸凈碘伏沖洗液，再使用生理鹽水充分沖洗胸腔。囑麻醉師行吸痰并使患肺膨脹，評估肺表面漏氣情況，取可吸收性組織加固材料置于漏氣明顯的肺組織處，于切口處留置胸腔閉式引流管。徹底止血、沖洗，逐層縫合切口。術(shù)后給予皮下自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled subcumneous analgesia，PCSA）。

1.2.2 常規(guī)組

手術(shù)方法與碘伏組完全一致，但術(shù)中不使用碘伏沖洗液沖洗與浸泡，僅使用生理鹽水充分沖洗。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法與碘伏組方法完全一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括引流管留置時間、術(shù)后疼痛程度[視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）]、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時間。統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后DVT與其他并發(fā)癥（胸腔感染、氣胸、切口愈合不良、局限殘腔）的發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的凝血功能指標(biāo)、血清炎性因子水平。其中，凝血功能指標(biāo)包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）；血清炎性因子包括白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。術(shù)后3個月復(fù)查時，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第1秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）百分比（FEV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

碘伏組患者的引流管留置時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于常規(guī)組患者，術(shù)后VAS評分明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 引流管留置時間（d） 術(shù)后VAS評分 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量（mg） 住院時間（d）常規(guī)組（n＝38） 6.21±0.67 2.19±0.26 132.46±8.37 15.74±1.59碘伏組（n＝38） 4.75±0.51 0.53±0.11 100.02±6.19 11.83±0.91 t值 10.689 36.247 19.209 13.157 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術(shù)后DVT及其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

碘伏組患者DVT、胸腔感染、切口愈合不良的發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者氣胸、局限殘腔的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后DVT及其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的APTT、PT、D-D水平、PLT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的APTT、PT均長于本組術(shù)前，D-D水平、PLT均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，碘伏組患者的APTT、PT均明顯長于常規(guī)組患者，D-D水平、PLT均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.073、7.827、15.873、13.816，P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.01

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝38）碘伏組（n＝38）APTT（s） 術(shù)前 26.81±2.93 26.78±2.84術(shù)后3 d 29.18±3.21a 34.57±3.43a b PT（s） 術(shù)前 9.21±1.52 9.18±1.50術(shù)后3 d 12.37±1.61a 15.27±1.62a b D-D（mg/L） 術(shù)前 1.04±0.12 1.06±0.11術(shù)后3 d 0.74±0.08a 0.52±0.03a b PLT（×109/L） 術(shù)前 452.61±25.68 453.06±26.12術(shù)后3 d 328.96±21.71a 263.75±19.37a b

2.4 手術(shù)前后血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后3 d，碘伏組患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝27.191、22.326、19.109，P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.01

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝38）碘伏組（n＝38）IL-8（ng/ml） 術(shù)前 44.78±2.91 45.09±3.15術(shù)后3 d 14.56±1.47a 7.34±0.72a b TNF-α（ng/ml） 術(shù)前 49.86±3.79 50.11±4.05術(shù)后3 d 15.29±1.56a 8.89±0.83a b CRP（mg/L） 術(shù)前 36.74±3.73 37.02±3.87術(shù)后3 d 14.95±1.52a 9.17±1.08a b

2.5 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的FEV1和FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC均較本組術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月，碘伏組患者的FEV1、FEV1/FVC均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.230、2.447，P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3個月比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝38）碘伏組（n＝38）FEV1（%） 術(shù)前 78.24±3.12 77.99±2.96術(shù)后3個月 89.65±8.41a 98.29±9.37a b FEV1/FVC 術(shù)前 0.69±0.12 0.68±0.11術(shù)后3個月 0.76±0.15a 0.85±0.17a b

3 討論

TE是臨床一種較為常見的結(jié)核感染性化膿性胸部炎性反應(yīng)[11]，屬于慢性胸膜腔感染，病程通常在3個月及以上[12-13]。TE患者可見胸膜異常增厚、粘連及纖維板形成，常規(guī)藥物治療的穿透性差，易出現(xiàn)無效腔，根治難度高[14-16]。手術(shù)治療是根治TE的首選方式，但手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)中可有出血，因此易誘發(fā)術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)與凝血應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。加之TE屬于一種化膿性炎性反應(yīng)，在其形成與進(jìn)展的過程中，諸多炎性因子的表達(dá)水平升高，激活了PLT活性，白細(xì)胞及各種炎性反應(yīng)產(chǎn)物、氧化反應(yīng)產(chǎn)物等異常積聚，加之患者肺功能受損，使機(jī)體發(fā)生缺氧性損傷，從而加劇了血管內(nèi)皮組織損傷，導(dǎo)致DVT的發(fā)生風(fēng)險升高。因此，DVT是TE術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是高危并發(fā)癥。發(fā)生DVT后，一旦深靜脈內(nèi)血栓脫落并隨著血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部，則可引發(fā)肺栓塞，不僅進(jìn)一步加重肺損傷，還可導(dǎo)致呼吸衰竭，直接危害患者的生命安全。部分TE患者對抗結(jié)核藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，因此，在術(shù)中提高對結(jié)核菌的滅活效率是TE手術(shù)的重要組成部分。常規(guī)術(shù)中清除胸腔膿液及其相關(guān)壞死組織后采用生理鹽水沖洗，雖然能夠徹底沖洗病變及周圍部位，但其對結(jié)核菌的滅活能力有限，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且易出現(xiàn)胸腔感染、手術(shù)創(chuàng)口感染而形成愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥。為此，本研究在術(shù)后采用碘伏溶液進(jìn)行沖洗，以期提高術(shù)中滅菌效率。

碘伏為單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯烷酮的不定型結(jié)合物，具有殺菌譜廣的優(yōu)勢，能夠殺滅細(xì)菌的繁殖體、真菌、原蟲與部分病毒。碘伏在諸多疾病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，不但能夠用于各種手術(shù)圍手術(shù)期的皮膚、黏膜消毒，還可用于各種醫(yī)療機(jī)械的浸泡消毒等領(lǐng)域。本研究使用生理鹽水對碘伏進(jìn)行稀釋，制備成碘伏沖洗液，于TE術(shù)中對患者的病灶處進(jìn)行沖洗與浸泡，提高了滅菌效果。因此，患者術(shù)后炎性反應(yīng)更為輕微，可輔助預(yù)防凝血功能亢進(jìn)，從而降低了術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險。雷璐敏和許欣琳[19]的研究認(rèn)為胃癌術(shù)中采用碘伏沖洗腹腔可抑制脫落胃癌細(xì)胞的增殖能力，從而發(fā)揮輔助治療胃癌的作用。既往研究多集中于碘伏的抗結(jié)核活性及手術(shù)常規(guī)消毒過程中的應(yīng)用等方面。本研究于患者術(shù)中使用碘伏稀釋制備的沖洗劑對胸腔進(jìn)行5 min浸泡，隨后吸凈碘伏沖洗液，再使用碘伏沖洗劑進(jìn)行徹底沖洗。這一操作能夠加大碘伏與病灶的接觸面積，延長碘伏作用時間，從而提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明，碘伏組患者的引流管留置時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于常規(guī)組患者，術(shù)后疼痛程度明顯低于常規(guī)組患者；提示術(shù)中采用碘伏沖洗能夠減少患者術(shù)后炎性滲出，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，碘伏組患者DVT、胸腔感染、切口愈合不良的發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示術(shù)中采用碘伏沖洗能夠有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用碘伏沖洗劑進(jìn)行術(shù)中浸泡與沖洗后，提高了結(jié)核菌的滅活效率，有效抑制了病灶炎性反應(yīng)，并可拮抗術(shù)后應(yīng)激炎性反應(yīng)，從而減少手術(shù)位置的炎性滲出與水腫，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后臥床時間；還可降低炎性反應(yīng)誘發(fā)的免疫反應(yīng)與血小板過度激活，從而多渠道地降低了術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險。呂慶幫等[20]的研究認(rèn)為腔鏡肺大泡切除術(shù)后使用碘伏沖洗能夠提高對氣胸的治療效果，這一研究結(jié)論與本研究結(jié)果可相互支持。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，碘伏組患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示碘伏沖洗能夠減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度，為降低術(shù)后DVT及其他并發(fā)癥發(fā)生率、減輕凝血反應(yīng)及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)等奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究亦顯示，術(shù)后3 d，碘伏組患者的APTT、PT均明顯長于常規(guī)組患者，D-D水平、PLT均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示碘伏沖洗能夠減輕患者術(shù)后凝血功能亢進(jìn)，預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)后3個月，碘伏組患者的肺功能優(yōu)于常規(guī)組患者；提示術(shù)中使用碘伏沖洗胸腔能夠輔助改善患者的肺功能，對于根治TE具有重要的輔助作用。

綜上所述，采用碘伏進(jìn)行術(shù)中沖洗能夠提高滅菌效果，減輕TE患者術(shù)后炎性反應(yīng)，繼而改善患者的血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，并可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者的肺功能，對提高患者生活質(zhì)量具有重要的輔助作用。但本研究為回顧性研究，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。