湯 波 盧輝俊 胡亞立

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 無(wú)錫 214000

隨著慢性腎功能衰竭發(fā)病率的增加，終末期腎病患者人數(shù)已超過(guò)300萬(wàn)，目前腎臟替代療法以腹膜透析、血液透析、腎移植為主要方法。其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）由于具備足夠的血流量、費(fèi)用少、并發(fā)癥少、長(zhǎng)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，作為血液透析通路的首選。然而28%～53%的AVF不能成熟[1]，無(wú)法滿(mǎn)足終末期腎病患者的血液透析需要，因此及時(shí)對(duì)未成熟的AVF進(jìn)行腔內(nèi)治療促使內(nèi)瘺成熟具有重要意義[2]。本研究探討腔內(nèi)治療成熟不良的AVF臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院收治AVF成熟不良患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲，腎小球?yàn)V過(guò)率＜5～20 ml/（min·1.73 m2）；（2）上肢橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以人工血管內(nèi)瘺或帶cuff導(dǎo)管為永久通路患者；（2）充血性心力衰竭患者（心力衰竭的分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；（3）正在接受遠(yuǎn)紅外線(xiàn)照射等其他物理治療；（4）患有精神障礙性疾病、腫瘤性疾病、血小板減少及正在接受抗凝治療。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入36例AVF成熟不良患者，男性13例，女性23例。年齡37～80歲，平均（58.2±8.1）歲；造瘺術(shù)后2～10個(gè)月，內(nèi)瘺透析流量為150～220 ml/min，血透次數(shù)均≥3次；靜脈流出道成熟不良26例，合并分支靜脈分流5例；吻合口狹窄10例。

1.2 方法

穿刺靜脈端向吻合口方向置入5 F或6 F鞘管（或穿刺肱動(dòng)脈置入5 F或6 F鞘管），泥鰍導(dǎo)絲配合4 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)吻合口，導(dǎo)管頭端位于橈動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估吻合口及靜脈流出道是否存在狹窄、狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度及分支靜脈情況，測(cè)量管腔直徑。全部選擇高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張（8例使用4 mm直徑球囊，25例選用5 mm直徑球囊，3例選擇6 mm），工作壓力為8～30 atm（1 atm＝760 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），擴(kuò)張時(shí)間為1～3 min，其中吻合口擴(kuò)張1～3 min，靜脈存在明顯狹窄切跡時(shí)擴(kuò)張3 min，若球囊完全打開(kāi)后仍有明顯切跡，選擇直徑增大1 mm的球囊再次擴(kuò)張至切跡消失（圖1）。對(duì)于球囊大小的選擇，通常選用超過(guò)血管直徑30%～50%，對(duì)于吻合口狹窄，橈動(dòng)脈較細(xì)，選擇大于橈動(dòng)脈直徑25%的球囊。對(duì)于2次及以上腔內(nèi)治療患者，選擇球囊直徑≥5 mm；17例患者擴(kuò)張1次，12例擴(kuò)張2次，5例擴(kuò)張3次，2例擴(kuò)張4次（圖2）；多次腔內(nèi)治療間隔時(shí)間3～6個(gè)月，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療1～2次。

圖1 上肢AVF造影情況和球囊擴(kuò)張治療

圖2 5個(gè)月后上肢AVF第二次造影和球囊擴(kuò)張治療

1.3 觀察及判定指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期結(jié)果；術(shù)后隨訪(fǎng)1、3、6、12、15個(gè)月，應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量AVF靜脈直徑及血液透析流量。術(shù)中使用西門(mén)子zeego DSA機(jī)器內(nèi)置測(cè)量軟件，以鞘管或鉛尺作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)前后內(nèi)瘺血管進(jìn)行直徑測(cè)量，術(shù)前測(cè)量的血管直徑可與彩色多普勒超聲結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，并作為手術(shù)療效參考指標(biāo)。腔內(nèi)治療的臨床成功技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄率＜30%。術(shù)后首次血液透析均在本院血液透析中心進(jìn)行，觀察穿刺成功率，透析機(jī)泵控血流量。后續(xù)通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)及對(duì)血液透析中心隨訪(fǎng)，測(cè)量血管直徑及內(nèi)瘺透析血流量情況。內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床成熟標(biāo)準(zhǔn)為成功兩針穿刺內(nèi)瘺泵控血流量≥250 ml/min，每周2～3次，連續(xù)透析4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

36例患者均成功行腔內(nèi)治療，圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性血栓形成，通過(guò)擠壓碎栓和局部尿激酶溶栓后恢復(fù)AVF震顫。

2.2 隨訪(fǎng)

36例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～15個(gè)月，平均隨訪(fǎng)（12.7±2.8）個(gè)月。36例患者治療前后AVF靜脈直徑和血液透析流量見(jiàn)表1和表2。6個(gè)月成熟率為72.2%（26/36），12個(gè)月成熟率為88.9%（32/36）。

表1 36例AVF成熟不良患者手術(shù)前后AVF靜脈直徑

表2 36例AVF成熟患者手術(shù)前后血液透析流量

3 討論

對(duì)于內(nèi)瘺的成熟標(biāo)準(zhǔn)目前仍存在爭(zhēng)議，最新版KDOQI指南[3]中提出成熟內(nèi)瘺可定義為生理成熟或臨床成熟，真正成熟的AVF通路應(yīng)該在多數(shù)情況下提供可以滿(mǎn)足血液透析的流量。目前研究對(duì)于內(nèi)瘺成熟的判斷多是結(jié)合物理檢查與透析時(shí)血流量及透析次數(shù)進(jìn)行綜合判斷[4]。AVF不成熟的原因是多方面的，與自身動(dòng)靜脈條件差、血壓、血糖、功能鍛煉都存在一定關(guān)系[3-5]。充分血流量是內(nèi)瘺的成熟重要因素，血流量低導(dǎo)致靜脈灌注不足，影響靜脈發(fā)育，如患者長(zhǎng)期低血壓、動(dòng)脈直徑較小等均會(huì)導(dǎo)致血流量低是內(nèi)瘺不成熟。動(dòng)靜脈管徑的大小也是內(nèi)瘺成熟的重要因素，對(duì)于自體血管造瘺時(shí)動(dòng)靜脈管徑的大小，指南建議，術(shù)前橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑均＞2 mm，而對(duì)于動(dòng)脈和靜脈的直徑＜2 mm，術(shù)前應(yīng)經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估其可行性[3]。本研究總結(jié)內(nèi)瘺不成熟的原因及對(duì)策和造瘺時(shí)適應(yīng)證，如患者橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑＞1.5 mm時(shí)，可嘗試行自體血管造瘺；或者造瘺術(shù)中充分的預(yù)擴(kuò)張，可使靜脈直徑增大2倍，對(duì)于內(nèi)瘺的成熟有著良好的效果[6]；如果分支靜脈較多導(dǎo)致血液分流，頭靜脈主干血流量下降，也是導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟不良的重要原因，術(shù)中可以結(jié)扎分支靜脈，有效促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟[7]；合并糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者，因動(dòng)靜脈鈣化、血管順應(yīng)性下降也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺不能成熟[8-9]，同時(shí)，糖尿病也是內(nèi)瘺失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]；吻合口及血管扭曲處，血流形成渦流，刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜增生，使內(nèi)瘺發(fā)生狹窄甚至閉塞，也導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟不良[4]。AVF使用時(shí)間最好是造瘺后的6～8周，以達(dá)到靜脈的充分?jǐn)U張，滿(mǎn)足血液透析的需要[3]。有研究認(rèn)為首次穿刺時(shí)間少于1個(gè)月，內(nèi)瘺不能成熟的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)94%，首次血透穿刺時(shí)間小于14 d，不能成熟的風(fēng)險(xiǎn)增至111%，即首次穿刺距手術(shù)時(shí)間越短，內(nèi)瘺不能成熟的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。

AVF成熟不良多發(fā)生于前臂靜脈，上臂靜脈較少，AVF未成熟多數(shù)為橈動(dòng)脈-頭靜脈，而頭靜脈-肱動(dòng)脈，貴要靜脈-肱動(dòng)脈不成熟率較低[11]。對(duì)于腔內(nèi)治療，主要選擇靜脈端作為入路，穿刺動(dòng)脈可能導(dǎo)致動(dòng)脈損傷或狹窄[12]。穿刺靜脈的優(yōu)點(diǎn)是靜脈端壓力較小，僅通過(guò)皮膚荷包縫合即可有效止血，并且不影響患者血液透析。但對(duì)于吻合口及靜脈流出道全程纖細(xì)或靜脈穿刺困難可穿刺肱動(dòng)脈，均可有效擴(kuò)張吻合口及靜脈。球囊擴(kuò)張時(shí)盡量少擴(kuò)張動(dòng)脈，避免球囊擴(kuò)張時(shí)刺激動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的血栓形成，但擴(kuò)張動(dòng)脈并不會(huì)增加內(nèi)膜增生和再狹窄發(fā)生率[13]。

根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果選擇球囊大小，多數(shù)患者選擇4 mm或5 mm球囊，文獻(xiàn)報(bào)道，用4～6 mm直徑的球囊擴(kuò)張療效較好[14]，球囊擴(kuò)張對(duì)血管內(nèi)皮損傷動(dòng)脈是低于靜脈，未成熟的AVF最好在成功擴(kuò)張后7～14 d進(jìn)行穿刺，以使術(shù)中穿刺引起的血腫充分吸收。本研究結(jié)果顯示，2例患者術(shù)后繼發(fā)血栓形成，通過(guò)局部碎栓及尿激酶局部溶栓后，內(nèi)瘺震顫恢復(fù)，考慮由于吻合口處內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的血栓形成。對(duì)于選擇球囊多以高壓球囊為主，由于部分患者存在吻合口及靜脈重度狹窄，普通球囊所提供的壓力無(wú)法完全打開(kāi)閉塞或狹窄，而再次更換高壓球囊也將增加患者的費(fèi)用。

對(duì)于吻合口狹窄，或擴(kuò)張后靜脈流出道彈性回縮較明顯的患者，建議3～6個(gè)月后再次行球囊擴(kuò)張。本研究隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)血液流量下降的情況，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘺流量下降較明顯，而47.2%患者在通過(guò)2～3次的球囊擴(kuò)張，可以使患者內(nèi)瘺達(dá)到滿(mǎn)意的流量。有研究表明，首次干預(yù)和二次干預(yù)一年的成熟率分別為28%～68%和72%～95%[15]，本研究結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月，成熟率為88.9%，與國(guó)外的報(bào)道相近；但對(duì)于2次及以上干預(yù)的AVF遠(yuǎn)期成熟率是低于一次干預(yù)的患者[14]。由于本研究納入患者病例數(shù)量較少，對(duì)于促成熟多次治療的間隔時(shí)間及成熟率仍需要多中心大數(shù)據(jù)的支持。當(dāng)存在內(nèi)瘺流出道全程纖細(xì)或閉塞、吻合口扭曲重度狹窄，腔內(nèi)治療則無(wú)法解決內(nèi)瘺的成熟不良，需要重建內(nèi)瘺吻合或者人工血管重新造瘺。目前多數(shù)未成熟AVF可通過(guò)腔內(nèi)治療取得滿(mǎn)意的療效，腔內(nèi)治療優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、不影響血透、保留原瘺管、增加自體血管的利用率和內(nèi)瘺使用時(shí)間；但也存在缺點(diǎn)，如費(fèi)用較高，干預(yù)次數(shù)更頻繁，通暢率低于吻合口重建[16]。

綜上所述，AVF為終末期腎病患者提供了有效的透析通路，但同時(shí)也面對(duì)著很多內(nèi)瘺的維護(hù)問(wèn)題，維持內(nèi)瘺的通暢率，盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間也是目前所要面臨的困難，而腔內(nèi)治療對(duì)內(nèi)瘺的促成熟有著確切的療效。