溫明哲 楊西濤 王德明 蘇立新 范新東

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院介入科，上海 200011

傳統(tǒng)分類(lèi)中，海綿狀血管瘤也稱(chēng)靜脈畸形，瘤體形似海綿，由充滿(mǎn)血液的、不規(guī)則的靜脈腔竇和間隙所構(gòu)成。20世紀(jì)80年代，Mulliken和Glowacki提出了生物學(xué)分類(lèi)方法，將脈管疾病分為血管瘤和脈管畸形兩大類(lèi)別，同時(shí)把脈管畸形分為靜脈畸形、微靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、淋巴管畸形和混合性畸形，這一分類(lèi)方法被學(xué)術(shù)界廣泛采用[1]。靜脈畸形是由血管發(fā)育缺陷引起，并不會(huì)自發(fā)消退，是頭頸部常見(jiàn)的癥狀性血管畸形[2-4]。頭頸部靜脈畸形通常會(huì)導(dǎo)致美容問(wèn)題、氣道阻塞、口腔出血、視力損害或舌運(yùn)動(dòng)異常；更重要的是，累及氣道的頭頸部靜脈畸形通常會(huì)影響呼吸、睡眠、言語(yǔ)和進(jìn)食等功能[5]。目前，硬化治療是靜脈畸形的主要治療方法，其中無(wú)水乙醇的使用最為頻繁；但對(duì)于累及氣道的靜脈畸形，硬化后腫脹可能會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至窒息，使用無(wú)水乙醇后尤甚。為了提高治療安全性，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院對(duì)累及氣道的廣泛頭頸部靜脈畸形患者于氣管切開(kāi)后行無(wú)水乙醇硬化治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2019年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的累及氣道的頭頸部靜脈畸形患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)齊全；（2）無(wú)硬化治療既往史；（3）符合靜脈畸形影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）無(wú)肝、腎、心功能異常，無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)不全；（2）伴發(fā)其他脈管畸形。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入24例累及氣道的頭頸部靜脈畸形患者。其中，男性10例，女性14例；年齡10～60歲，中位32歲；臨床癥狀：打鼾24例，面容改變22例，發(fā)聲困難10例，疼痛3例，出血2例。

1.2 檢查方法

行氣管切開(kāi)術(shù)前，所有患者俯臥位常規(guī)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，檢查是否靜脈畸形累及氣管切開(kāi)手術(shù)入路。掃描方式為平掃。掃描檢查序列：T1加權(quán)序列、T2加權(quán)序列、T2壓脂序列。MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，T2壓脂像呈高信號(hào)，腫物內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形靜脈石的低信號(hào)。

1.3 治療方法

行氣管切開(kāi)術(shù)前，經(jīng)MRI檢查未見(jiàn)靜脈畸形累及氣管切開(kāi)手術(shù)入路。全身麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)和無(wú)水乙醇硬化治療。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心電圖、指脈氧飽和度和呼氣末二氧化碳水平。

1.3.1 氣管切開(kāi)術(shù)

于患者清醒狀態(tài)下，經(jīng)鼻腔纖維支氣管鏡下行氣管插管及全身麻醉，然后將患者置于頸部適度延展的位置，進(jìn)行常規(guī)氣管切開(kāi)，最后置入帶有可重復(fù)使用內(nèi)套管的氣管切開(kāi)套管。

1.3.2 無(wú)水乙醇硬化治療

治療前，所有患者均需靜脈滴注地塞米松（0.32 mg/kg），以控制炎性反應(yīng)和繼發(fā)性腫脹。由于術(shù)后嚴(yán)重的腫脹會(huì)影響吞咽，并且無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，為了保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，需于治療前插入鼻胃管。術(shù)中留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)水化狀態(tài)，觀(guān)察是否有血紅蛋白尿。

淺表病變使用21 G蝶形針穿刺，深部病變使用18 G針穿刺。一旦出現(xiàn)靜脈血回流，通過(guò)穿刺針注射造影劑于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行動(dòng)態(tài)靜脈造影。靜脈造影可以了解穿刺針位置、病變范圍和引流靜脈情況。若發(fā)現(xiàn)靜脈回流較快，或向深部回流，或向顱內(nèi)回流，需用手按壓回流靜脈；同時(shí)重復(fù)行靜脈造影檢查，以確認(rèn)壓迫的有效性。由于靜脈畸形的血流速度慢，造影劑通常于擴(kuò)張的靜脈囊內(nèi)停滯一段時(shí)間。隨后于DSA監(jiān)視下，緩慢注射無(wú)水乙醇（純度99.7%），此時(shí)可見(jiàn)靜脈囊內(nèi)造影劑緩慢流出病灶。通過(guò)數(shù)次靜脈造影檢查并根據(jù)靜脈畸形流出速率，評(píng)估無(wú)水乙醇的合適劑量及理想的注射速率。此外，在每次注射乙醇后5～10 min進(jìn)行靜脈造影檢查，以確定是否需要再次注射。術(shù)后，按壓穿刺針眼以防出血。由于靜脈畸形病灶廣泛，需要多點(diǎn)穿刺，爭(zhēng)取病灶內(nèi)全部注射無(wú)水乙醇。每次治療使用的無(wú)水乙醇總量應(yīng)低于體重的1 ml/kg。

術(shù)后常規(guī)予以類(lèi)固醇藥物及保護(hù)胃黏膜的藥物，以減輕腫脹和預(yù)防消化道潰瘍。必要時(shí)予以堿化尿液、水化等治療?；颊咝枰谛g(shù)后4～6周進(jìn)行隨訪(fǎng)。所有患者均需復(fù)查MRI；隨訪(fǎng)時(shí)間根據(jù)最后一次治療的結(jié)果確定。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

所有治療前后的MRI圖像均由口腔頜面外科醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師進(jìn)行檢查。根據(jù)圖像判斷靜脈畸形的位置、范圍和大小。治療后的MRI檢查結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：完全反應(yīng)（＞90%的病灶體積減少）、明顯反應(yīng)（＞50%且≤90%的病灶體積減少）、中度反應(yīng)（≤50%的病灶體積減少）和無(wú)反應(yīng)（病灶體積無(wú)變化）[2]。完全緩解：臨床癥狀和體征完全緩解，MRI圖像顯示病灶體積縮小至少90%；部分緩解：臨床癥狀和體征完全緩解或改善，MRI圖像顯示病灶體積縮小50%～90%；無(wú)緩解：臨床癥狀和體征無(wú)改善或無(wú)改變，MRI圖像顯示病灶體積縮?。?0%；惡化：臨床癥狀和體征發(fā)生惡化，無(wú)論MRI圖像顯示病灶體積變化的程度如何。完全緩解和部分緩解即為無(wú)水乙醇硬化治療靜脈畸形有效。將并發(fā)癥分為嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥[6]。輕微并發(fā)癥被定義為不需要處理且沒(méi)有任何后果的并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥包括需要治療或引起永久性不良后遺癥或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，非參數(shù)資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)水乙醇硬化治療靜脈畸形的療效

24例患者共進(jìn)行了68次無(wú)水乙醇硬化治療（每例患者2～5次，平均2.8次），單次無(wú)水乙醇使用量為10～40 ml，平均20.4 ml。每例患者無(wú)水乙醇單次最大劑量不超過(guò)1.0 ml/kg。術(shù)后，所有患者均出現(xiàn)嚴(yán)重局灶性腫脹，2周內(nèi)消退。隨訪(fǎng)時(shí)間為2～36個(gè)月，中位隨訪(fǎng)14個(gè)月。臨床癥狀方面，行無(wú)水乙醇硬化治療后，2例術(shù)前出血的患者均得到控制；16例患者的打鼾癥狀均得到控制；8例患者的發(fā)聲困難得到控制，3例患者的疼痛均得到控制，20例患者的畸形均改善。治療后，MRI檢查結(jié)果顯示，6例患者完全反應(yīng)，8例患者明顯反應(yīng)，10例患者中度反應(yīng)。根據(jù)MRI檢查后的綜合影像學(xué)結(jié)果和患者臨床癥狀，所有患者的臨床癥狀和體征均得到完全緩解或部分緩解。（圖1，圖2，圖3）

圖1 舌、咽旁、面部靜脈畸形的MRI T2壓脂序列圖像

圖2 喉咽、咽后壁、頸部靜脈畸形的MRI T2壓脂序列圖像

圖3 喉咽部靠近聲門(mén)靜脈畸形的MRI T2壓脂序列圖像

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

24例患者中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)局部黏膜壞死，經(jīng)創(chuàng)面換藥后愈合；3例患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓，經(jīng)1～3個(gè)月皮質(zhì)類(lèi)固醇及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保守治療后恢復(fù)；6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，經(jīng)靜脈輸液治療后癥狀消失。24例患者中，有12例患者共18次出現(xiàn)短暫的血紅蛋白尿，經(jīng)靜脈注射碳酸氫鈉和平衡液后5～6 h，血紅蛋白尿消失。隨訪(fǎng)期間，所有患者均未發(fā)現(xiàn)因血紅蛋白尿引起的腎功能損害。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

靜脈畸形是最常見(jiàn)的脈管畸形，60%以上的靜脈畸形發(fā)生于頭頸部[7]。靜脈畸形的臨床表現(xiàn)不一，有的是獨(dú)立的皮膚靜脈擴(kuò)張或局部海綿狀腫塊，有的是累及多組織和器官的混合類(lèi)型。出生時(shí)即存在，大部分靜脈畸形可以被發(fā)現(xiàn)，少部分靜脈畸形于幼年或青少年時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。靜脈畸形的生長(zhǎng)速度與機(jī)體的生長(zhǎng)基本同步，不會(huì)自行退化，發(fā)病無(wú)性別差異。覆蓋在靜脈畸形上的皮膚可以正常，若累及皮膚真皮層，則表現(xiàn)為藍(lán)色或深藍(lán)色。局部為柔軟、壓縮性、無(wú)搏動(dòng)的包塊。包塊體積可隨體位的改變或靜脈回流的快慢而發(fā)生變化。若靜脈畸形發(fā)生于面頸部，在低頭、屏氣或壓迫頸淺靜脈時(shí)充盈增大；小兒表現(xiàn)為哭鬧或用力掙扎時(shí)膨大。有時(shí)可觸及瘤體內(nèi)有顆粒狀靜脈石。靜脈血栓形成表現(xiàn)為反復(fù)的局部疼痛和觸痛，也可因血液淤滯于擴(kuò)張的靜脈腔內(nèi)而造成消耗性凝血病。靜脈畸形的診斷可以通過(guò)病史和詳細(xì)的體格檢查及影像學(xué)檢查來(lái)確定，包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、MRI和靜脈造影術(shù)。MRI可以清楚地顯示靜脈畸形的范圍及與周?chē)M織的關(guān)系，應(yīng)作為首選的檢查項(xiàng)目。其典型影像學(xué)特征為在T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)；T2加權(quán)像呈明顯的高信號(hào)，脂肪抑制像更能夠清晰地顯示病灶[8]。

臨床上，需要在全身麻醉的情況下進(jìn)行氣管插管。由于全身麻醉誘導(dǎo)后靜脈畸形通常會(huì)立即擴(kuò)大，導(dǎo)致上氣道阻塞，并且在氣管插管的過(guò)程中，可能會(huì)損傷靜脈畸形累及的黏膜，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，基于以上兩個(gè)方面，應(yīng)于患者清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下行氣管內(nèi)插管。

本研究直接于病灶內(nèi)采用無(wú)水乙醇硬化療法結(jié)合氣管切開(kāi)術(shù)治療位于舌、口底或咽旁的靜脈畸形，取得了較好的效果。目前，靜脈畸形的治療方法包括手術(shù)切除、硬化劑治療、激光治療或任意兩者結(jié)合。目前，硬化治療是國(guó)際主流的治療方法。硬化劑包括無(wú)水乙醇、博來(lái)霉素（或平陽(yáng)霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）或魚(yú)肝油酸鈉等[5,9-13]；其中，無(wú)水乙醇是目前安全有效的硬化劑。無(wú)水乙醇的作用機(jī)制主要包括血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、受損紅細(xì)胞聚集、蛋白變性、炎性反應(yīng)、血栓形成、纖維變性和靜脈畸形病變的最終閉塞[5,10,14]。然而，在累及氣道的頭頸部靜脈畸形的治療中，始終存在的挑戰(zhàn)是嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性損傷和功能性損傷，如呼吸困難、發(fā)聲困難或吞咽障礙[3,15]。本研究實(shí)施綜合治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：（1）無(wú)水乙醇硬化治療累及氣道的靜脈畸形，包括舌、口底或咽旁，若不進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，容易發(fā)生上呼吸道阻塞和窒息；（2）氣管切開(kāi)后單次可以注射更多劑量的無(wú)水乙醇，通過(guò)延長(zhǎng)病變血管內(nèi)皮與硬化劑的接觸時(shí)間來(lái)提高硬化治療效果；（3）可以減少靜脈畸形患者的治療次數(shù)和注射乙醇的總劑量，降低乙醇中毒或全身麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（4）進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)患者的生活質(zhì)量有所提高，防止了反復(fù)多次氣管插管造成的氣道損傷[16]。無(wú)論選擇何種治療方式，完全消滅頭頸部靜脈畸形仍極其具有挑戰(zhàn)性。由于其復(fù)雜性，需要多學(xué)科（包括麻醉科、耳鼻喉科、血液科、介入放射科、口腔頜面外科、心理治療科）專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。

臨床實(shí)踐中，對(duì)于大面積靜脈畸形患者，氣管切開(kāi)后容易出現(xiàn)氣管切開(kāi)區(qū)域手術(shù)切口反復(fù)滲血，主要原因是大面積靜脈畸形的患者容易出現(xiàn)局限性血管內(nèi)凝血，其特點(diǎn)為D-二聚體水平升高和（或）纖維蛋白原水平降低，導(dǎo)致機(jī)體凝血因子消耗及纖溶亢進(jìn)，同時(shí)手術(shù)及硬化治療會(huì)加重局限性血管內(nèi)凝血[17]，從而導(dǎo)致患者氣管切口周?chē)鷿B血。對(duì)于這類(lèi)患者，常規(guī)予以術(shù)前低分子肝素抗凝治療，改善患者的凝血功能及纖溶亢進(jìn)；術(shù)后予以低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)予以抗纖溶藥物（氨基己酸等）、輸注新鮮冰凍血漿等。

無(wú)水乙醇若使用不當(dāng)，會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部組織損傷，包括水泡、壞死或周?chē)窠?jīng)麻痹。劑量較大時(shí)，血紅蛋白尿較常見(jiàn)，心血管衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥少見(jiàn)。不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用無(wú)水乙醇或使用經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或高并發(fā)癥發(fā)生率，甚至組織壞死或死亡。安全應(yīng)用無(wú)水乙醇的要點(diǎn)如下：超選擇抵達(dá)血管畸形病灶；避免誤栓正常血管；良好的術(shù)中監(jiān)測(cè)；成人每次用量不超過(guò)1 ml/kg等。術(shù)中評(píng)估充分、操作得當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥通常較少見(jiàn)[8]。

綜上所述，臨床上，累及氣道的頭頸部靜脈畸形并不少見(jiàn)，可影響呼吸、吞咽和發(fā)聲。直接于病灶腔內(nèi)行無(wú)水乙醇硬化治療聯(lián)合氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于累及氣道的頭頸部靜脈畸形是一種安全、有效的治療方法，可作為治療的一種方案選擇。