唐舒亞 余 波 陸佳妮 徐莉紅

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性或繼發(fā)性血栓導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而引起下肢血流灌注減少的下肢動(dòng)脈疾病[1]，ASO患者通常存在間歇性跛行、疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，重者甚至有生命危險(xiǎn)。腔內(nèi)支架置入治療由于其療效顯著、安全和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療ASO的首選治療方法[2]。然而，支架置入術(shù)后ASO患者還需長期服用抗血小板或抗凝藥物預(yù)防血管再狹窄，同時(shí)配合健康生活方式，以及定期隨訪檢查。但研究顯示，50%的ASO患者術(shù)后因不能良好遵醫(yī)囑用藥而無法獲得最佳的臨床效果[3]。住院期間在醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)下患者有較好的遵醫(yī)囑行為，出院后未延續(xù)有效的監(jiān)測和對疾病相關(guān)知識缺乏而出現(xiàn)自我健康管理不當(dāng)，術(shù)后患者會(huì)再次發(fā)生管腔再狹窄或閉塞[4]。因此提高患者服藥和遵守健康生活方式的依從性具有重要意義，而延續(xù)性健康管理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種疾病管理模式，有利于解決患者出院后的健康問題[5]。本研究探討延續(xù)性健康管理對ASO患者支架置入術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年8月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院收治的80例ASO支架置入術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合支架置入術(shù)后干預(yù)適應(yīng)證；（2）無精神及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在語言障礙、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肺功能障礙等；（2）其他部位支架置入術(shù)后，存在心腦血管疾?。唬?）研究期間有重大生活事件發(fā)生和自動(dòng)退出的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 方法

對照組患者出院前由責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容：（1）用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)的處理，堅(jiān)持用藥；（2）每日無時(shí)間限制不間斷行走1000 m；堅(jiān)持Buerger運(yùn)動(dòng)（患者平臥，在家人幫助下將患肢抬高45°，維持1～2 min，然后雙足下垂到床旁2～5 min，同時(shí)活動(dòng)腳，尤其是腳趾，然后再放平肢體休息，每日訓(xùn)練5～10次）；（3）健康飲食，嚴(yán)格戒煙；（4）告知門診隨訪時(shí)間及檢查項(xiàng)目。責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師通過傾聽、解釋、鼓勵(lì)等方式給予心理支持。出院后1周內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪再次予以健康指導(dǎo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行延續(xù)性健康管理方案，進(jìn)行檔案管理、疾病監(jiān)測、診療建議、康復(fù)服務(wù)等[6]。具體措施如下。

（1）組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，組員包括1名血管外科主任、1名護(hù)士長、2名?？漆t(yī)師、4名責(zé)任護(hù)士（主管護(hù)師2名和護(hù)師2名）和1名營養(yǎng)師?？浦魅魏妥o(hù)士長分別擔(dān)任組長和副組長，負(fù)責(zé)研究的質(zhì)量控制和人力資源調(diào)配，制定相關(guān)制度并定期培訓(xùn)和考核；?？漆t(yī)師為健康管理方案擬定者與疑難問題解答者；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)延續(xù)性健康管理方案實(shí)施并不斷完善；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)。

（2）延續(xù)性健康管理：①檔案管理，出院前2 d由?？漆t(yī)師和責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者病情制定出院計(jì)劃，建立健康管理隨訪檔案；健康管理內(nèi)容包括患者基本情況、家庭住址、家庭成員、主治醫(yī)師、手術(shù)情況、聯(lián)系方式（預(yù)留至少2個(gè)）、電話隨訪記錄單、家庭訪視記錄單；責(zé)任護(hù)士向患者及家屬分發(fā)觀察記錄單，講解記錄方法和各條目觀察意義，對患者健康行為進(jìn)行跟蹤管理。②疾病監(jiān)測，由?？漆t(yī)師和溝通能力較好、表達(dá)能力強(qiáng)的4名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，對患者進(jìn)行出院1個(gè)月內(nèi)每周1次電話隨訪，隨后每月1次，為期1年，并做好隨訪記錄，隨訪內(nèi)容包括患者當(dāng)前服藥劑量、頻次、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、戒煙限酒情況、每日行走距離、功能鍛煉等情況，詢問患者是否存在牙齦出血，皮膚黏膜、眼結(jié)膜出血，肉眼血尿和血便等用藥不良反應(yīng)；門診隨訪時(shí)測量患者踝肱指數(shù)、間歇性跛行距離，統(tǒng)計(jì)Buerger運(yùn)動(dòng)情況。③診療建議，對不遵醫(yī)囑行為如擅自換藥、停藥，不健康生活方式如吸煙、高脂肪飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等加強(qiáng)教育，并指導(dǎo)及時(shí)糾正，必要時(shí)采取家庭訪視給予面對面教育，以便患者更好地理解和接受；同時(shí)向患者提供復(fù)診提醒。④康復(fù)服務(wù)，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)放帶鬧鈴的藥盒，并指導(dǎo)其使用方法；小藥盒分為若干個(gè)小格，將每天的藥物按照出院醫(yī)囑擺放，一天的用量即一小格中的藥物，患者可根據(jù)不同的服藥時(shí)間制定服藥提醒；責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者加入微信群，增設(shè)服藥、每日步行和Buerger運(yùn)動(dòng)打卡，通過每日打卡及時(shí)監(jiān)測患者服藥和康復(fù)訓(xùn)練情況，并予以提醒；通過微信平臺(tái)向患者發(fā)送ASO術(shù)后健康管理知識，預(yù)防足部與肢體的損傷和感染，防止肢體血管受壓迫等，建立健康生活方式（健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、規(guī)律作息、充足睡眠等）；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)送系統(tǒng)化疾控知識，包括抗血小板或抗凝給藥意義與必要性、不良反應(yīng)及并發(fā)癥的識別與處置，返院復(fù)查項(xiàng)目與意義。⑤病友會(huì)，每半年開展病友聯(lián)合會(huì)，由?？漆t(yī)師和護(hù)士介紹下肢ASO的科普小講座和指導(dǎo)康復(fù)操鍛煉，每次活動(dòng)預(yù)留15 min進(jìn)行病友交流會(huì)，使患者之間、醫(yī)護(hù)患之間更好地溝通交流，提升康復(fù)意識和遵醫(yī)囑行為。由于ASO患者多為老年人，實(shí)行健康管理時(shí)需要重視家屬的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士在兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月到院隨訪時(shí)收集資料。主要觀察指標(biāo)：（1）服藥依從性，采用Morisky服藥依從性問卷中文版[7]評價(jià)患者的服藥依從性。該問卷共包含8個(gè)條目，其中第1～7條目以0或1計(jì)分，除第5條目為反向計(jì)分，其他6個(gè)條目均以“是”計(jì)0分、“否”計(jì)1分；第8條目的“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間”分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25和0分。問卷總分8分，分?jǐn)?shù)越高，則代表依從性越好。其中，8分為依從性好；6～7分為依從性中等；＜6分為依從性差；其Cronbach’s α系數(shù)為0.83。（2）踝肱指數(shù)，踝肱指數(shù)=踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈壓，正常值為0.9～1.3，當(dāng)踝肱指數(shù)≤0.9時(shí)可診斷為下肢ASO。（3）間歇性跛行距離，即勻速行走時(shí)發(fā)生患肢疼痛而停止行走的距離。（4）發(fā)生再狹窄的例數(shù)，采用計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢測ASO術(shù)后下肢血管再狹窄情況；再狹窄定義為支架置入手術(shù)后，行血管CTA復(fù)檢時(shí)測量支架處最小管腔內(nèi)直徑減少＞30%即表示發(fā)生再狹窄[8]。（5）再入院率，患者需再次入院行手術(shù)治療ASO。再入院率=再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)服藥依從性比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組患者服藥依從性得分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者服藥依從性得分比較（±s）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者服藥依從性得分比較（±s）

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對照組（n＝40） 6.89±0.45 6.54±0.66 4.83±1.11觀察組（n＝40） 7.40±0.29 7.41±0.36 7.53±0.45 t值 5.97 7.29 14.26 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝肱指數(shù)比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者踝肱指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，觀察組患者踝肱指數(shù)均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者踝肱指數(shù)比較（±s）

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者踝肱指數(shù)比較（±s）

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對照組（n＝40） 0.88±0.03 0.85±0.03 0.85±0.04觀察組（n＝40） 0.92±0.02 0.90±0.03 0.89±0.03 t值 4.026 5.897 6.262 P值 ＞0.05 0.015 0.025

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間歇性跛行距離比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組患者間歇性跛行距離均長于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者間歇性跛行距離比較（m，±s）

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者間歇性跛行距離比較（m，±s）

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對照組（n＝40）575.00±169.41 618.63±196.77 663.25±227.15觀察組（n＝40）793.63±136.611009.63±152.811087.75±150.70 t值 74.647 73.494 67.760 P值 0.024 0.014 ＜0.01

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢血管再狹窄率及再入院率比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，觀察組患者下肢血管再狹窄率和再入院率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者下肢血管再狹窄情況及再入院情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 有利于提高ASO支架置入術(shù)后患者的服藥依從性

ASO支架置入患者雖然改變了血管腔內(nèi)的狹窄，解決了動(dòng)脈急性缺血癥狀得以保全肢體，但由于住院時(shí)間較短，患者及家屬對疾病相關(guān)知識認(rèn)知度較低，而且傳統(tǒng)健康管理模式是隨著患者出院即停止。出院后，隨著時(shí)間的延續(xù)患者遵醫(yī)囑行為明顯下降，主要原因是由于患者普遍對疾病認(rèn)知為“只治不防”，未能意識到ASO支架置入術(shù)后抗血小板或抗凝治療的重要性，年齡偏大的患者記憶力較差，或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有漏服、少服的情況發(fā)生，所以導(dǎo)致血管發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究通過延續(xù)性健康管理對ASO支架置入術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，觀察組患者服藥依從性得分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與蘇少飛等[8]研究結(jié)果相符。在延續(xù)性健康管理中，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者術(shù)后不同階段的服藥依從性數(shù)據(jù)，通過電話和微信的互動(dòng)管理、健康知識推送、宣傳堅(jiān)持用藥的意義、監(jiān)測用藥不良反應(yīng)等舉措，使患者及家屬充分意識到服藥的重要性，避免漏服、少服，知曉補(bǔ)救措施及藥物不良反應(yīng)等，有效提升了ASO支架置入術(shù)后患者的服藥依從性。

3.2 有利于提高ASO支架置入術(shù)后患者的踝肱指數(shù)和間歇性跛行距離

踝肱指數(shù)是臨床早期用于篩查和診斷下肢外周動(dòng)脈疾病及其嚴(yán)重程度的有效和簡便方式。間歇性跛行距離是通過患者跛行的距離對動(dòng)脈缺血程度進(jìn)行初步判斷。間歇性跛行距離延長表明患者患肢血供得到改善。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下為缺乏運(yùn)動(dòng)的ASO患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)最好的訓(xùn)練是行走，每日無時(shí)間限制不間斷行走至少1000 m，可以攜帶手機(jī)聽歌曲或結(jié)伴行走，增加行走鍛煉的興趣。行走時(shí)肌肉收縮與松弛，血管也隨之收縮與松弛，可促進(jìn)動(dòng)脈血液循環(huán)及靜脈血液回流；同時(shí)行走可增進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高無痛行走時(shí)間，增加跛行距離。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者踝肱指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6、12個(gè)月觀察組患者踝肱指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組患者間歇性跛行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過延續(xù)性健康管理，增進(jìn)了與患者、家屬的互動(dòng)和交流，每日提醒和鼓勵(lì)，幫助患者按計(jì)劃堅(jiān)持完成康復(fù)訓(xùn)練，有利于提高ASO患者支架置入術(shù)后的踝肱指數(shù)和間歇性跛行距離，與叢曉娜等[9]和陳靜等[10]研究結(jié)果一致。

3.3 有利于降低ASO支架置入術(shù)后患者下肢血管再狹窄率和再入院率

術(shù)后的抗凝及抗血小板治療對于預(yù)防血管移植物的再次狹窄有重要意義[11]。下肢ASO易復(fù)發(fā)、病程長易發(fā)展成為慢性病，復(fù)發(fā)再住院的患者未遵醫(yī)囑服藥的比例高于服藥依從性好的患者[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，觀察組患者下肢血管再狹窄率和再入院率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用延續(xù)性健康管理能有效改善患者遵醫(yī)囑行為，降低患者血管再狹窄的發(fā)生率和再入院率。

綜上所述，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同參與的延續(xù)性健康管理模式結(jié)合臨床治療需求，建立完善的管理體系，保證患者出院后依舊可有效實(shí)施健康管理方案，實(shí)時(shí)關(guān)注患者健康狀況改變，并給予相應(yīng)措施，保證患者在出院后仍能獲得科學(xué)有效的健康指導(dǎo)[13-14]?；颊呒凹覍賹ψ陨砑膊∮辛苏_認(rèn)知，遵循健康的生活方式，提高服藥的依從性，改善其踝肱指數(shù)和間歇性跛行距離，降低血管再狹窄率和再入院率，有效改善患者的生活質(zhì)量。