王曉玲，崔嬿嬿，謝壘，張鵬

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1兒童重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)，2重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

急性白血病是兒童惡性腫瘤中常見的一種，分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性髓系白血病，其發(fā)病機(jī)制暫未明晰，可能與某些物理、化學(xué)、遺傳因素等有一定關(guān)系。化療是治療急性白血病患兒的主要治療手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患兒的預(yù)后已有明顯改善，然而化療對骨髓有抑制作用，從整個(gè)化療過程來看，誘導(dǎo)化療期對骨髓抑制的強(qiáng)度最大，時(shí)間最長，致使機(jī)體免疫力明顯下降，感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染等，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，對患兒基礎(chǔ)疾病的醫(yī)治和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了不良影響。膿毒血癥是一種血液感染，與患兒化療、侵入性檢查等息息相關(guān)，有研究報(bào)道誘導(dǎo)化療期的急性白血病患兒并發(fā)膿毒血癥的發(fā)生率高達(dá)10%以上，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙等發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。常規(guī)照護(hù)模式缺乏針對性，且治療過程中可能伴未知性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，找到一種有效的照護(hù)管理方案成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理是一種對現(xiàn)存或可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的判別和處理的管理程序，以降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失等。相比于西方發(fā)達(dá)國家，中國實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理模式較晚，目前主要應(yīng)用于血液透析、重癥監(jiān)護(hù)室及婦產(chǎn)科方向，并取得不錯(cuò)的效果，但應(yīng)用于其他方向的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于急性白血病誘導(dǎo)化療期合并膿毒血癥患兒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性白血病誘導(dǎo)化療期合并膿毒血癥患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；符合《臨床血液病學(xué)》急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚；監(jiān)護(hù)人為承擔(dān)患兒主要照顧責(zé)任且照顧時(shí)間最長的父親或母親；監(jiān)護(hù)人認(rèn)知理解、溝通及書寫能力無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的心腦、肝腎功能異常；伴其他不可控制的內(nèi)科疾??；住院期間病情惡化迅速甚至死亡。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例急性白血病誘導(dǎo)化療期合并膿毒血癥患兒及120名患兒監(jiān)護(hù)人（每例患兒選取1名監(jiān)護(hù)人），將其按照護(hù)方式的不同分為對照組（n=58，實(shí)施常規(guī)照護(hù)方式）和觀察組（n=62，在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)）。觀察組患兒中，男26例，女36例；年齡3～9歲，平均（5.78±2.16）歲；急性白血病類型：急性淋巴細(xì)胞白血病37例，急性髓系白血病25例；病程1～4個(gè)月，平均（2.08±0.86）個(gè)月。對照組患兒中，男24例，女34例；年齡2～9歲，平均（5.82±2.34）歲；急性白血病類型：急性淋巴細(xì)胞白血病35例，急性髓系白血病23例；病程1～4個(gè)月，平均（2.21±0.78）個(gè)月。觀察組患兒監(jiān)護(hù)人中，男14名，女48名；年齡24～39歲，平均（31.35±5.48）歲；文化程度：初中及以下15名，高中26名，大學(xué)及以上21名。對照組患兒監(jiān)護(hù)人中，男13名，女45名；年齡23～41歲，平均（31.55±6.03）歲；文化程度：初中及以下13名，高中26名，大學(xué)及以上19名。兩組患兒性別、年齡、急性白血病類型、病程及其監(jiān)護(hù)人性別、年齡、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)照護(hù)模式，入院后為患兒提供良好的醫(yī)療環(huán)境，保持病房干凈整潔，由醫(yī)護(hù)人員對患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康宣教，講解兒童急性白血病相關(guān)知識及化療期間注意事項(xiàng)，囑患兒清淡飲食，靜臥休息，調(diào)控室內(nèi)溫度，避免患兒過冷或過熱，予以患兒心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測其脈搏、血壓，每小時(shí)測量體溫，根據(jù)醫(yī)囑予以局部及全身抗炎抗感染等對癥治療，操作過程中注意無菌操作規(guī)范，對病房地面及空氣定期進(jìn)行清潔與消毒。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①由科室正副主任、正副護(hù)士長、兩名工作5年以上的醫(yī)務(wù)處人員共6名組成風(fēng)險(xiǎn)管理小組。②將患兒化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如口腔黏膜感染、呼吸系統(tǒng)感染、膿毒血癥等詳細(xì)告知患兒家屬，并告知其誘導(dǎo)化療期間發(fā)生膿毒血癥雖情況較嚴(yán)重但在臨床治療中并不罕見，醫(yī)護(hù)人員將竭力采取有效的處理措施，保證患兒生命安全，以降低患兒監(jiān)護(hù)人恐慌、煩躁情緒的發(fā)生，并指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人學(xué)習(xí)日常照護(hù)技巧。③治療過程中針對可能出現(xiàn)的問題制訂個(gè)性化防范措施，如醫(yī)療操作欠規(guī)范，制訂嚴(yán)謹(jǐn)操作流程，所有參與治療的醫(yī)護(hù)人員都需嚴(yán)格遵守，管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行情況，并定期考核；針對醫(yī)護(hù)人員態(tài)度欠佳、缺乏與患兒監(jiān)護(hù)人及時(shí)有效溝通予以定期考核評判。④注重培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的防范能力，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識，提前分析可能出現(xiàn)的安全隱患，避免發(fā)生如跌倒、墜床、液體外滲、靜脈炎等。⑤根據(jù)可能出現(xiàn)的問題，如患兒監(jiān)護(hù)人對治療過程及效果存在疑問及負(fù)性情緒，及時(shí)耐心解答，并安撫其情緒，提高其對醫(yī)護(hù)工作滿意度，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。⑥在照護(hù)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，分析患兒化療中出現(xiàn)的問題，查找原因，整改管理措施和流程，盡量把可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）在干預(yù)前后對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行評估，兩量表各包括20個(gè)條目，每條目按4級評分法分別計(jì)1～4分，條目累積得分后乘以1.25后取其整數(shù)部分作為量表標(biāo)準(zhǔn)分。SAS評分低于50分為正常，SDS評分低于53分為正常，其分值越高提示抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。②采用簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）在干預(yù)前后對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行評估，問卷包括20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個(gè)維度，每個(gè)條目按4級評分法分別計(jì)0～3分，積極應(yīng)對維度得分越高提示監(jiān)護(hù)人采取的應(yīng)對措施越好，消極應(yīng)對維度得分越低提示監(jiān)護(hù)人采取的應(yīng)對措施越好。③記錄兩組患兒不良事件發(fā)生情況，包括靜脈炎、液體外滲、跌倒、墜床。④記錄兩組患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)工作滿意度，采用本院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對患兒家屬滿意度進(jìn)行調(diào)查，其Cronbach’s α系數(shù)為0.816，具有較好的內(nèi)部一致性，包括15個(gè)條目，每個(gè)條目均為正向題目，其中1分為不滿意，2分為較為滿意，3分為滿意，4分為非常滿意，總分為所有條目分?jǐn)?shù)之和?？偡譃?0分，15～26分為不滿意，27～38分為較為滿意，39～50分為滿意，51～60分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒監(jiān)護(hù)人心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患兒監(jiān)護(hù)人SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患兒監(jiān)護(hù)人SAS、SDS評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患兒監(jiān)護(hù)人SAS、SDS評分的比較

2.2 患兒監(jiān)護(hù)人SCSQ評分的比較

干預(yù)前，兩組患兒監(jiān)護(hù)人SCSQ中積極應(yīng)對、消極應(yīng)對評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患兒監(jiān)護(hù)人積極應(yīng)對評分均升高，消極應(yīng)對評分均降低，且觀察組積極應(yīng)對評分高于對照組，消極應(yīng)對評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患兒監(jiān)護(hù)人SCSQ評分的比較

2.3 不良事件發(fā)生情況的比較

觀察組患兒不良事件發(fā)生率為3.23%（2/62），低于對照組的13.79%（8/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.381，P=0.036）。（表3）

表3 兩組患兒不良事件發(fā)生情況[n（%）]

2.4 患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)人員滿意度的比較

觀察組患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)人員滿意度為87.10%（54/62），明顯高于對照組的63.79%（37/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=8.880，P=0.003）。（表4）

表4 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)人員的滿意情況[n（%）]

3 討論

急性白血病是一種發(fā)病較快、預(yù)后較差的兒童常見惡性腫瘤，目前主要治療方式為化療，隨著化療方案的改進(jìn)及醫(yī)療技術(shù)的提高，患兒的預(yù)后已有明顯改善?；熤饕譃檎T導(dǎo)緩解治療和緩解后治療兩個(gè)階段，其中誘導(dǎo)化療期對患兒骨髓抑制作用強(qiáng)度大、時(shí)間長、中性粒細(xì)胞減少程度大，使機(jī)體免疫功能下降，各種感染風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，甚至出現(xiàn)較為嚴(yán)重的膿毒癥。本研究發(fā)現(xiàn)，白血病患兒監(jiān)護(hù)人均存在不同程度的負(fù)性情緒，以焦慮、抑郁情緒最為顯著，主要為焦慮疾病進(jìn)展后危及患兒的生命，加上監(jiān)護(hù)人對疾病及相關(guān)知識的不了解，監(jiān)護(hù)人缺乏對患兒的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，也會因此產(chǎn)生無用和自責(zé)感而出現(xiàn)抑郁，不良的心理狀態(tài)也促使監(jiān)護(hù)人無法有效應(yīng)對日常照護(hù)工作，甚至因此導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。此外，誘導(dǎo)化療期合并膿毒血癥患兒機(jī)體狀態(tài)及抵抗力均較差，易受各種因素影響，進(jìn)一步惡化而威脅患兒生命安全，若未及時(shí)觀察患兒病情變化，操作過程中無菌意識不嚴(yán)謹(jǐn)，未能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)患兒治療過程中的不良事件（如靜脈炎、液體外滲、跌倒墜床等），也會使得患兒監(jiān)護(hù)人出現(xiàn)暴躁、易怒等負(fù)性情緒，進(jìn)一步惡化其不良的心理狀況。常規(guī)照護(hù)方式更是缺乏與患兒監(jiān)護(hù)人耐心詳盡、合理有效的溝通，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不利于醫(yī)療工作的開展。本研究在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理中重視對患兒監(jiān)護(hù)人的引導(dǎo)，針對患兒家屬在治療過程中的疑問，及時(shí)給予耐心解答，并安撫其情緒，改善其心理狀態(tài)，并對日常的照護(hù)技巧進(jìn)行指導(dǎo)學(xué)習(xí)，讓監(jiān)護(hù)人能從容應(yīng)對基本的照護(hù)工作，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患兒監(jiān)護(hù)人SAS、SDS評分均低于對照組，SCSQ中積極應(yīng)對評分高于對照組，消極應(yīng)對評分低于對照組，因此監(jiān)護(hù)人的協(xié)助是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，對提高風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義。風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)運(yùn)而生，其可有效降低現(xiàn)有或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張情況。

目前，中國兒科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室等應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理研究較多，如黃馨瑤等、鄧宇等研究雖與本研究疾病類別不同，但發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因相似，多為醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)不足、工作落實(shí)不到位導(dǎo)致。風(fēng)險(xiǎn)管理通過富有經(jīng)驗(yàn)的小組領(lǐng)導(dǎo)指出治療過程中存在的問題，制訂嚴(yán)格的操作流程，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者的防范能力，使其能做到認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶Υぷ鳎杂X約束和規(guī)范自身行為，因此有效規(guī)避一些不良的醫(yī)療事件產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒不良事件發(fā)生率低于對照組，表明風(fēng)險(xiǎn)管理可通過提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識、細(xì)心觀察患兒治療過程各類不良事件的發(fā)生可能性，有效提升患兒治療的安全性。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高醫(yī)護(hù)人員的工作能力和責(zé)任感，預(yù)判可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而降低不良事件發(fā)生率。本研究表明，觀察組患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)人員滿意度高于對照組，表明風(fēng)險(xiǎn)管理使醫(yī)護(hù)人員通過耐心和藹的態(tài)度與患兒監(jiān)護(hù)人及時(shí)有效的溝通，取得其理解與配合，可降低患兒的不良事件發(fā)生率，使患兒治療安全性得到保障，取得了患兒監(jiān)護(hù)人的信任。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估學(xué)習(xí)及時(shí)調(diào)整患兒監(jiān)護(hù)人可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒，減少了不必要的摩擦與矛盾，使得患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)療工作的滿意度得到了明顯提升。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于急性白血病誘導(dǎo)化療期合并膿毒癥患兒，可有效降低其不良事件發(fā)生率，提高其治療安全性，使患兒監(jiān)護(hù)人對醫(yī)護(hù)質(zhì)量更加滿意。