胡巧玉，胡興敏，王楨

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院整形美容外科，鄭州 450000

皮膚癌是現(xiàn)代常見的一類惡性腫瘤，好發(fā)于頭面部，常因皮膚長(zhǎng)期暴露于紫外線、長(zhǎng)期接觸化學(xué)致癌物或因皮膚中有長(zhǎng)期慢性刺激及潰瘍等。皮膚癌常見于中老年人群，年齡較小的青少年及兒童較少見，發(fā)病具有地域聚集性，常見于沿海地區(qū)。皮膚癌常見的病理類型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等，表現(xiàn)為出血、皮膚結(jié)節(jié)潰瘍等，臨床常用治療方法包括手術(shù)、放療、化療、物理療法等?；颊叱?huì)因?yàn)閷?duì)疾病和手術(shù)不了解、擔(dān)心預(yù)后等出現(xiàn)焦慮、抑郁心理，尤其是臨近術(shù)前，對(duì)手術(shù)的陌生感和恐懼感達(dá)到最強(qiáng)，從而產(chǎn)生一系列植物神經(jīng)功能紊亂，影響手術(shù)效果。因此，圍手術(shù)期除關(guān)注患者的生理情況外，還應(yīng)關(guān)注患者心理狀況及周邊環(huán)境，盡可能找出所有會(huì)影響患者恢復(fù)的因素并進(jìn)行干預(yù)。常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)雖然可以改善患者的術(shù)后情況，但也存在缺乏對(duì)患者心理情況的關(guān)注，而心理狀態(tài)可明顯影響患者的預(yù)后，因此，圍手術(shù)期應(yīng)關(guān)注患者的心理問題。激勵(lì)式心理干預(yù)是以患者為中心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，使其更好地配合治療，可將干預(yù)程序系統(tǒng)化從而提供最佳的干預(yù)模式，在心理學(xué)的基礎(chǔ)指導(dǎo)下有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行積極影響，改善患者的負(fù)性心理。本研究旨在探討激勵(lì)式心理干預(yù)在皮膚癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行皮膚癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代實(shí)用皮膚病學(xué)》中關(guān)于皮膚癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受皮膚癌手術(shù)；②無肝、腎等其他重要臟器功能衰竭或受損；③既往無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)疾??；②合并人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等；③臨床資料不完整者；④既往6個(gè)月內(nèi)接受過皮膚類相關(guān)手術(shù)；⑤既往嚴(yán)重皮膚病史，如白癜風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例皮膚癌患者，依據(jù)干預(yù)方式分為對(duì)照組和觀察組，每組51例，對(duì)照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予激勵(lì)式心理干預(yù)。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)，告知其手術(shù)基本過程，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，做好切口感染預(yù)防，及時(shí)更換敷料、預(yù)防并發(fā)癥。保持病房環(huán)境溫度、濕度適宜，指導(dǎo)患者正確飲食，提高患者治療依從性，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予激勵(lì)式心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員參加激勵(lì)式心理干預(yù)培訓(xùn)，考察合格過后對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，遵循永遠(yuǎn)站在患者的角度思考問題這一原則，體諒患者的心境改變，對(duì)其進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，幫助其建立治療信心，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。①術(shù)前干預(yù)，護(hù)士向患者講解皮膚癌的發(fā)病原因、治療基本措施、預(yù)后情況，輕者可告知患者病情，重點(diǎn)關(guān)注頭面部皮膚癌患者，舉例說明治療成功的病例，增強(qiáng)其治療的信心，重者應(yīng)著重告知其皮膚癌的治療方法、預(yù)后情況，指導(dǎo)家屬多與患者溝通交流，排解患者的焦慮、抑郁情緒，疏解患者的憤怒和孤獨(dú)情緒，仔細(xì)傾聽患者的訴求，幫助其盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。指導(dǎo)患者術(shù)前遵醫(yī)囑健康作息、規(guī)律飲食，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。囑患者遇到問題及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)為其提供全面的指導(dǎo)和心理支持。術(shù)前進(jìn)行抽血、心電圖、傳染病檢查時(shí)，應(yīng)由護(hù)士全程陪同指導(dǎo)講解，告知患者檢查的必要性，鼓勵(lì)患者積極配合檢查，緩解其焦慮情緒。②術(shù)后干預(yù)：術(shù)后6 h，使患者保持平臥位，將其頭部偏向一側(cè)，以排除呼吸道內(nèi)分泌物。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征（血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度等），一旦發(fā)現(xiàn)異常（如瞳孔不等大、血氧飽和度下降等）立即進(jìn)行處理。醫(yī)師應(yīng)于患者麻醉清醒后及時(shí)告知其手術(shù)成功的消息，促使其積極配合后續(xù)治療，及時(shí)指導(dǎo)患者擺正體位及術(shù)后注意事項(xiàng)，定時(shí)查房，查房時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問患者的感覺，對(duì)手術(shù)和術(shù)后治療的疑問，及時(shí)、耐心、準(zhǔn)確地為其解答，告知患者疼痛是正?，F(xiàn)象，必要時(shí)應(yīng)科學(xué)合理地應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到緩解疼痛的目的。最少留一名家屬陪伴患者，囑家屬避免說悲觀的話題、詞匯等，告知患者與同病房患者相互交流時(shí)應(yīng)注意措辭，科室應(yīng)定時(shí)開展疾病小知識(shí)宣傳活動(dòng)，提高患者治療的信心。護(hù)士應(yīng)著重保持病房?jī)?nèi)的溫度、濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免病房?jī)?nèi)喧鬧，為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境。飲食方面，囑患者營(yíng)養(yǎng)均衡，對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。醫(yī)師與護(hù)士應(yīng)定時(shí)觀察患者切口情況，若出現(xiàn)紅腫、滲液、感染等征象應(yīng)及時(shí)處理，以促進(jìn)傷口愈合，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)頭面部皮膚癌患者，心理醫(yī)師應(yīng)給予針對(duì)性地心理疏導(dǎo)，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者手術(shù)前后頭面部皮膚情況，如有必要應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，以促進(jìn)傷口恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating de-pression scale，SDS）評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒。SAS量表總分100分，＜50分為無焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。SDS量表總分100分，＜53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。SAS、SDS量表評(píng)分越低表明焦慮、抑郁程度越輕。②干預(yù)前后，采用本院自制生活質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能，各維度總分均為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach’s α為0.87，效度為0.89。③干預(yù)前后，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛程度越重。④干預(yù)前后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估兩組患者的睡眠質(zhì)量，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、失眠障礙、日間功能、催眠藥物7個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分1～3分，總分21分，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、增生性瘢痕、水皰、皮膚潰爛。⑥采用患者滿意度問卷調(diào)查表評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意度，分為非常滿意、很滿意、滿意、有點(diǎn)滿意、不滿意?？倽M意率（%）=[（非常滿意+很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%，此量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分的比較

2.3 疼痛程度和睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者NRS、PSQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者NRS、PSQI評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者NRS、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者NRS、PSQI評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生感染、增生性瘢痕、水皰各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%（3/51）；對(duì)照組發(fā)生感染、增生性瘢痕各3例，水皰、皮膚潰爛各2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.61%（10/51）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.320，P=0.038）。

2.5 兩組患者滿意度評(píng)價(jià)比較

觀察組患者的總滿意率為90.20%（46/51），明顯高于對(duì)照組患者的60.78%（31/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=11.922，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的滿意度[n（%）]*

3 討論

皮膚癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，主要由皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露于紫外線引起，主要表現(xiàn)為皮膚潰爛、潰瘍等，好發(fā)于中老年人群，在治療及手術(shù)后的效果并不理想，且腫瘤多見于頭面部，患者的心理負(fù)擔(dān)較重，因此，圍手術(shù)期給予患者心理支持，可以促使患者積極配合治療，改善預(yù)后。

常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)可改善患者的生活質(zhì)量，但存在一定程度的滯后，對(duì)患者心理健康關(guān)注較少，患者的精神心理問題易被忽視。激勵(lì)式心理干預(yù)是一種臨床常見的干預(yù)方式，與常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)不同，激勵(lì)式心理干預(yù)重點(diǎn)圍繞患者的心理層面，通過術(shù)前為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療基本措施，幫助其提高治療的信心及依從性，促進(jìn)患者術(shù)后更好、更快地恢復(fù)。圍手術(shù)期圍繞手術(shù)的全過程，患者入院后監(jiān)測(cè)相關(guān)生命體征、進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并包括整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后相關(guān)治療直至患者恢復(fù)健康，時(shí)間大概為術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天。醫(yī)務(wù)人員在此過程當(dāng)中承擔(dān)著重要的角色，應(yīng)著重關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒及時(shí)、有效地進(jìn)行疏導(dǎo)。患者剛?cè)朐簳r(shí)，難以適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，由于疾病本身的疼痛，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，且患者對(duì)疾病缺乏了解，臨近手術(shù)前對(duì)手術(shù)室陌生環(huán)境感到恐懼均會(huì)引起心理應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)生理指標(biāo)也會(huì)發(fā)生變化，常見的包括血壓升高、呼吸急促等，且患者生理指標(biāo)將決定手術(shù)是否能順利進(jìn)行，因此，在圍手術(shù)期進(jìn)行激勵(lì)式心理干預(yù)，對(duì)緩解患者焦慮、抑郁情緒有重要意義。生命質(zhì)量評(píng)分在本研究中可以反映患者手術(shù)前后生存情況，激勵(lì)式心理干預(yù)若效果明顯，為患者建立信心，在術(shù)前通過為患者講解手術(shù)方案，鼓勵(lì)患者配合術(shù)前準(zhǔn)備，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)后通過心理干預(yù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，使患者軀體功能、情緒功能得到恢復(fù)，通過加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，提升患者認(rèn)知功能以及社會(huì)功能。NRS、PSQI可以反映患者疼痛和睡眠質(zhì)量，是醫(yī)師評(píng)估患者是否需要給予鎮(zhèn)痛藥更具有針對(duì)性心理干預(yù)的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS、NRS、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，總滿意率高于對(duì)照組。表明激勵(lì)式心理干預(yù)應(yīng)用于皮膚癌患者中效果顯著，可明顯改善患者的心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者積極配合治療，有利于疾病恢復(fù)。

綜上所述，激勵(lì)式心理干預(yù)可緩解皮膚癌患者的焦慮、抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的滿意度。