石躍，武曌，杜紅娣，賴(lài)小星

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100010

腫瘤是一種危害個(gè)體生命的負(fù)性生活事件，近十年來(lái)在中國(guó)的發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為腫瘤。腫瘤的病死率高，健康損害嚴(yán)重，其病情特點(diǎn)和預(yù)后形成了“談癌色變”的疾病社會(huì)心理基礎(chǔ)。腫瘤確診事件（events of cancer diagnosis，ECD）往往啟動(dòng)患者的否認(rèn)→憤怒→無(wú)助→正視心理過(guò)程。由于腫瘤確診的社會(huì)意義及預(yù)后特征，使之成為一種心理創(chuàng)傷的起點(diǎn)。腫瘤患者一旦確診，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮與孤獨(dú)等負(fù)性情緒。腫瘤確診如果未及時(shí)給予干預(yù)、疏導(dǎo)，將會(huì)影響患者的情緒反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，甚至?xí)绊懟颊吆罄m(xù)的治療。焦點(diǎn)解決模式是一種臨床心理干預(yù)模式，起源于美國(guó)，在充分尊重個(gè)體、相信自身資源和潛能的基礎(chǔ)上，把問(wèn)題焦點(diǎn)集中在患者的正向方面，通過(guò)與患者交談，最大化地挖掘患者自身的力量、優(yōu)勢(shì)、資源和潛能，調(diào)動(dòng)患者自身主觀能動(dòng)性來(lái)達(dá)成患者期望的目標(biāo)。駱宏博士將該模式引入中國(guó)，其應(yīng)用領(lǐng)域從心理護(hù)理逐漸擴(kuò)展到健康教育、康復(fù)護(hù)理等，均取得較好效果。本研究嘗試對(duì)初次診斷腫瘤患者應(yīng)用焦點(diǎn)解決模式以改善其情緒及應(yīng)對(duì)方式，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年3月至2020年8月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院初次診斷為腫瘤的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病理結(jié)果初次確診為腫瘤，尚未接受手術(shù)治療；患者自知病情；預(yù)期生存期＞6個(gè)月；知情同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法溝通，既往診斷心理疾病。將2019年3—11月的40例患者作為對(duì)照組，2019年12月至2020年8月的40例患者作為試驗(yàn)組。研究過(guò)程中共失訪7例，對(duì)照組3例（其中2例中途退出，1例病情變化），試驗(yàn)組4例（其中2例中途退出，2例病情變化），最終對(duì)照組37例，試驗(yàn)組36例。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加研究，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組觀察患者病情變化，根據(jù)治療方案給予常規(guī)護(hù)理措施?；颊叩弥[瘤診斷后，一般會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)期、恐懼焦慮期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期5個(gè)階段，護(hù)理人員根據(jù)每個(gè)階段的心理特點(diǎn)，理解患者的情緒與感受，給予相應(yīng)的心理支持，讓患者感受到關(guān)心與幫助，使患者正確認(rèn)識(shí)腫瘤，樹(shù)立積極治療的信心。

1.2.2 試驗(yàn)組試驗(yàn)組在對(duì)照組的常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上為初次診斷腫瘤患者提供基于焦點(diǎn)解決模式的心理干預(yù)。首先成立包括心理咨詢(xún)員（國(guó)家職業(yè)資格三級(jí)）2名、護(hù)理管理者1名、心理科醫(yī)師1名、腫瘤科醫(yī)師1名的5人焦點(diǎn)解決模式干預(yù)小組。心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通技巧、腫瘤患者心理學(xué)、焦點(diǎn)解決模式法實(shí)施步驟的講解及考核。腫瘤科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病癥狀相關(guān)知識(shí)講解。護(hù)理管理者負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)。2名心理咨詢(xún)員為直接干預(yù)者，需進(jìn)行溝通技巧、腫瘤患者心理學(xué)、焦點(diǎn)解決模式法實(shí)施的步驟、注意事項(xiàng)等相關(guān)培訓(xùn)3天，并考核合格。培訓(xùn)方式為理論講授及情景演示。干預(yù)方式以面對(duì)面交談為主，干預(yù)者首先與患者建立互相信任的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上采取一對(duì)一的交談方式，按照焦點(diǎn)解決模式5個(gè)階段進(jìn)行交談。

第一階段：?jiǎn)栴}描述。干預(yù)者通過(guò)查閱相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件，對(duì)患者進(jìn)行全面了解，與患者及家屬、直接照護(hù)者進(jìn)行溝通，明確患者存在的問(wèn)題。對(duì)存在的問(wèn)題采用引導(dǎo)的方式鼓勵(lì)患者描述，護(hù)士用“好奇、欣賞”的心態(tài)去了解患者面對(duì)問(wèn)題時(shí)都做了哪些努力以及具有哪些應(yīng)對(duì)資源。如患者講述得知腫瘤診斷后心理極度痛苦，像天塌了一樣。干預(yù)者肯定患者“我相信您在來(lái)交談前一定為解決這個(gè)問(wèn)題做過(guò)些什么，您能和我談?wù)剢?？您已?jīng)采取的方法中，哪些方法您覺(jué)得還算有用？”“從您說(shuō)的來(lái)看，您目前的狀況好像很糟糕，不過(guò)您是怎樣做到不讓它變得更糟糕的呢？有誰(shuí)提供了什么幫助嗎？”鼓勵(lì)患者回憶緩解心理痛苦的過(guò)程，肯定患者，增強(qiáng)其自信心?；颊咴V說(shuō)的同時(shí)，不追究問(wèn)題形成的原因，而是利用提問(wèn)技術(shù)使治療方向往構(gòu)建解決之道的方向前進(jìn)。

第二階段：構(gòu)建具體目標(biāo)。與患者進(jìn)行探討“假如問(wèn)題被解決的時(shí)候，您的生活和現(xiàn)在有什么不一樣”。利用奇跡提問(wèn)探查患者的期待是什么，構(gòu)建患者期望的、具體的目標(biāo)。如“假設(shè)未來(lái)的某天，您起床醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)疲乏感消失了，您的生活和現(xiàn)在有什么不同？”在詢(xún)問(wèn)的過(guò)程中注意幫助患者理解疲乏感與情緒之間的關(guān)系，將重點(diǎn)放在良好情緒的調(diào)節(jié)上，使患者設(shè)立情緒改善的具體目標(biāo)。向患者傳遞“未來(lái)是可以創(chuàng)造和改變的”，增加希望感。

第三階段：探查例外。引導(dǎo)患者回憶，在未確診腫瘤前，患者是怎樣解決問(wèn)題的。同時(shí)，護(hù)士還關(guān)心在這些“例外”解決的情況下，其他人做了什么，從而促進(jìn)了這種“例外”情況發(fā)生。在此階段，一個(gè)重要的任務(wù)就是引導(dǎo)，尋找到患者的閃光點(diǎn)。如患者回憶其早期深入農(nóng)村生活時(shí)面臨的困難和壓力是如何成功度過(guò)的，護(hù)士可贊許患者“在您的情況下，大多數(shù)人早就被打敗了，您有什么應(yīng)對(duì)秘訣嗎？”可根據(jù)患者此次成功的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者認(rèn)識(shí)到自身的資源和潛力以及周?chē)馁Y源，鼓勵(lì)多做類(lèi)似的事情。

第四階段：給予反饋。談話結(jié)束時(shí)，經(jīng)過(guò)短暫休息，干預(yù)者及旁觀者根據(jù)構(gòu)建的目標(biāo)與例外的內(nèi)容為患者提供一些包含贊美與患者具體目標(biāo)的信息，目標(biāo)不看重是否完成，而看重是否開(kāi)始改變。干預(yù)者將訪談過(guò)程中所提取的有意義的信息形成正性意見(jiàn)反饋給患者，使患者更加堅(jiān)定信心。如“您看您也不想被腫瘤打敗，家里人又全力支持，您自己又是那么樂(lè)觀積極向上的人，那下次看看您能否達(dá)到您期望的情緒狀態(tài)，我們都期待您的改變。”

第五階段：評(píng)價(jià)進(jìn)步。下一次護(hù)士與患者進(jìn)行交談前，首先評(píng)價(jià)患者已取得的進(jìn)步，幫助患者識(shí)別已達(dá)成的目標(biāo)，從而總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新問(wèn)題，構(gòu)建新目標(biāo)。如“上次您給自己的情緒狀況打了5分，如果今天再讓您打個(gè)分?jǐn)?shù)，您會(huì)給自己打幾分（10分滿分）？”幫助患者意識(shí)到：小改變的存在才會(huì)導(dǎo)致大改變的發(fā)生。

其中第四階段“給予反饋”和第五階段“評(píng)價(jià)進(jìn)步”可穿插于其他步驟中。從患者入院當(dāng)天開(kāi)始干預(yù)，共干預(yù)3～4次，每次30～40 min，連續(xù)兩周。最后一次交談結(jié)束后量化總體干預(yù)效果。

1.3 質(zhì)量控制

干預(yù)過(guò)程均由2名心理咨詢(xún)員完成，降低實(shí)施過(guò)程中由不同人員主觀因素而產(chǎn)生的執(zhí)行偏倚。交談環(huán)境為統(tǒng)一、封閉、安靜的空間，避免外界環(huán)境及人員的干擾。干預(yù)者嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)方案，具體實(shí)施過(guò)程中可根據(jù)與患者交談情況適當(dāng)調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性。評(píng)估研究對(duì)象的情緒及應(yīng)對(duì)方式時(shí)，由干預(yù)者本人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者自行填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)回收，確保問(wèn)卷填寫(xiě)的準(zhǔn)確性。

1.4 效果評(píng)價(jià)

患者入院第1天及干預(yù)結(jié)束后由干預(yù)者對(duì)兩組患者進(jìn)行情緒及應(yīng)對(duì)方式情況調(diào)查。①正性負(fù)性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）。該量表由Watson等編制，姚瑤等進(jìn)行了住院患者適用性研究。此問(wèn)卷由10個(gè)描述正性情緒的詞匯及10個(gè)描述負(fù)性情緒的詞匯組成，正性、負(fù)性情緒條目無(wú)規(guī)律穿插排序，均為正向計(jì)分，每個(gè)條目后有5個(gè)選項(xiàng)，分別為“幾乎沒(méi)有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”，分別計(jì)1～5分，患者根據(jù)近1～2周的實(shí)際情況進(jìn)行作答。分兩個(gè)因子進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正性情緒得分高表示精力旺盛，能全神貫注和保持快樂(lè)的情緒狀態(tài)；負(fù)性情緒得分高表示個(gè)體主觀感受痛苦、困惑的情緒狀態(tài)。正性、負(fù)性情緒評(píng)分的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.887和0.773。②醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）。該問(wèn)卷由Feifel等編制，沈曉紅和姜乾金對(duì)其在中國(guó)患者臨床研究中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行考察。包含面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，3個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測(cè)信度分別為0.64、0.85、0.67。該問(wèn)卷包括20個(gè)條目，其中面對(duì)8個(gè)條目、回避7個(gè)條目、屈服5個(gè)條目，各條目按1～4分計(jì)分，其中有8個(gè)條目反向計(jì)分，各維度得分越高說(shuō)明越傾向于應(yīng)用此項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PANAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者正性情緒、負(fù)性情緒評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者正性情緒評(píng)分明顯高于對(duì)照組，負(fù)性情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 干預(yù)前后兩組患者PANAS評(píng)分的比較

2.2 干預(yù)前后MCMQ評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者面對(duì)、回避、屈服評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者面對(duì)、回避評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，屈服評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ評(píng)分的比較

3 討論

3.1 焦點(diǎn)解決模式可改善初次診斷腫瘤患者的情緒

本研究中，試驗(yàn)組采用焦點(diǎn)解決模式干預(yù)，經(jīng)過(guò)兩周的干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的正性、負(fù)性情緒改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。說(shuō)明在干預(yù)過(guò)程中患者正性情緒得以充分調(diào)動(dòng)，負(fù)性情緒得以緩解，患者自身體會(huì)到自己的能力與成就感。這與李莉等將焦點(diǎn)解決模式應(yīng)用于頸椎病患者，使其抑郁情緒得到改善結(jié)果一致。裴書(shū)萍將焦點(diǎn)解決模式應(yīng)用于帕金森患者，也有效改善患者抑郁情緒。分析其原因，焦點(diǎn)解決模式具有針對(duì)性，關(guān)注點(diǎn)是臨床患者。該模式不是單一地從個(gè)體、家庭、環(huán)境某個(gè)方面著手，而是將三者結(jié)合，探討外部和內(nèi)部因素，保護(hù)和防御因素，干預(yù)過(guò)程具有綜合性和全面性的特點(diǎn)。ECD的主要情緒表現(xiàn)形式為“積極-對(duì)抗”“宿命歸咎”“絕望-無(wú)助”“否認(rèn)-回避”，而焦慮抑郁模式是ECD啟動(dòng)的心理應(yīng)激主要特征。在初次診斷腫瘤的過(guò)程中，患者的心理特征及心理?yè)p害水平超出生理病理過(guò)程本身造成的心理能量損害。與非腫瘤患者相比，ECD患者經(jīng)歷更嚴(yán)重的抑郁體驗(yàn)。面臨負(fù)性生活事件干擾時(shí)，ECD形成的心理困擾普遍表現(xiàn)為嚴(yán)重焦慮、特質(zhì)焦慮、顯著激惹。焦點(diǎn)解決模式交談過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)對(duì)患者全面評(píng)估，對(duì)存在的情緒問(wèn)題采用引導(dǎo)的方式鼓勵(lì)患者描述，患者可識(shí)別自身情緒問(wèn)題，護(hù)士用“好奇、欣賞”的心態(tài)去了解患者面對(duì)這些情緒問(wèn)題都做了哪些努力以及具有哪些應(yīng)對(duì)資源，患者訴說(shuō)的同時(shí)，不追究問(wèn)題形成的原因。

傳統(tǒng)的腫瘤患者心理護(hù)理模式以預(yù)防知識(shí)和疾病理論灌輸為主，對(duì)不良情緒給予安撫，意在使患者保持平和心態(tài)，患者一直處于被動(dòng)接受角色，未充分調(diào)動(dòng)患者自身的能動(dòng)性，從而使效果大打折扣。而焦點(diǎn)解決模式交談過(guò)程中，鼓勵(lì)患者回憶緩解不良情緒的過(guò)程，肯定、贊美患者，增強(qiáng)其自信心，使患者相信自己有能力改變目前的情緒狀態(tài)。用可視化的改變?cè)u(píng)價(jià)患者進(jìn)步，使患者朝著屬于自己的目標(biāo)不斷前進(jìn)。整個(gè)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，患者可回憶積極事件、成功經(jīng)歷帶來(lái)的成就感，從而促使患者相信其自身情緒調(diào)節(jié)能力。護(hù)理人員通過(guò)與每例患者的個(gè)性化交談，可引導(dǎo)患者識(shí)別困擾自身情緒的癥結(jié)所在，慢慢做出改變，最終達(dá)到目標(biāo)。

3.2 焦點(diǎn)解決模式可改變初次診斷腫瘤患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者M(jìn)CMQ問(wèn)卷各維度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MCMQ問(wèn)卷中，面對(duì)是對(duì)應(yīng)激事件采取積極態(tài)度，回避是對(duì)應(yīng)激事件的一種淡漠或淡化，而屈服則是對(duì)應(yīng)激事件的消極反應(yīng)。試驗(yàn)組患者面對(duì)維度、回避維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，屈服維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組。分析其原因可能為焦點(diǎn)解決模式可操作性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員容易理解，便于護(hù)理人員制訂干預(yù)方案，操作簡(jiǎn)便，適合臨床護(hù)士進(jìn)行干預(yù)。護(hù)士通過(guò)與患者交談，對(duì)患者自身力量、優(yōu)勢(shì)、周邊資源和潛能進(jìn)行最大化挖掘，使患者以更為積極的面對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病，減少了對(duì)疾病的無(wú)能為力感，更多地去關(guān)注自身疾病，從而使其向積極應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)變。ECD的心理應(yīng)激貫穿治療全程，在此過(guò)程中，主動(dòng)或被動(dòng)的心理調(diào)整過(guò)程包含了不同方向的情緒表達(dá)，在積極的情緒表達(dá)過(guò)程中，患者能夠得到積極心理暗示，形成正向反饋；負(fù)向情緒的暴露則釋放心理壓力，減緩心理應(yīng)激。二者同樣有益于心理調(diào)整及應(yīng)對(duì)過(guò)程。

應(yīng)對(duì)是個(gè)體內(nèi)部和外部特定需求不能滿足或遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)個(gè)體所承擔(dān)的范圍時(shí)，個(gè)體采用的持續(xù)性認(rèn)知和行為改變，以處理這一特定的需求過(guò)程。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)作為影響應(yīng)激事件和身心反應(yīng)的重要中間變量，影響著病情控制與治療進(jìn)程。對(duì)于腫瘤患者慣用的行為便是“回避”。國(guó)外有研究顯示，對(duì)于腫瘤患者的身心健康，回避策略起到正性作用，與陳虹的研究結(jié)果也一致?；颊咴诔醮卧\斷為腫瘤后，會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)行為，如不斷詢(xún)問(wèn)治療方法，對(duì)其他漠不關(guān)心，也有人表現(xiàn)為回避，不愿接受事實(shí)。其應(yīng)對(duì)行為往往影響治療效果，積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)應(yīng)激事件造成的壓力起緩解作用，而消極的應(yīng)對(duì)方式則相反。ECD發(fā)生后，腫瘤患者社會(huì)支持水平的提高及對(duì)應(yīng)心理支持策略的影響，可能較高程度影響患者的心理調(diào)節(jié)水平，良好的應(yīng)對(duì)方式有助于提高患者心理承受能力及生活質(zhì)量。重視社會(huì)心理因素對(duì)患者的影響，幫助患者正確認(rèn)知疾病，形成有利于疾病治療的再評(píng)價(jià)，從而在行為上采取積極的應(yīng)對(duì)方式，可提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。

3.3 應(yīng)用焦點(diǎn)解決模式的注意事項(xiàng)

焦點(diǎn)解決模式以語(yǔ)言為載體，在交談過(guò)程中需要合理使用各種溝通技巧進(jìn)行有效溝通，因此護(hù)理人員需通過(guò)專(zhuān)業(yè)心理學(xué)、溝通方法等的培訓(xùn)進(jìn)行溝通能力的培養(yǎng)。焦點(diǎn)解決模式的干預(yù)方式為護(hù)患語(yǔ)言溝通，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通或記憶力受損的患者，護(hù)理人員可通過(guò)對(duì)其家屬或直接照護(hù)人員進(jìn)行積極心理學(xué)調(diào)動(dòng)，使其家屬產(chǎn)生積極心理從而對(duì)患者產(chǎn)生積極影響。通過(guò)焦點(diǎn)解決模式，改善腫瘤患者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，能夠有效緩解心理應(yīng)激，減少ECD對(duì)患者心理的影響程度，可提高應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期治療的心理能量。