穆建玲，姚昔艷

1北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院（銅川市中醫(yī)醫(yī)院）婦產(chǎn)科，陜西 銅川 727100

2涇陽縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 咸陽 713700

宮頸癌發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤第二位，嚴(yán)重威脅女性生命健康。高危人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染是主要病因，此外，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、口服避孕藥、初次性行為年齡過小和性伴侶過多均是宮頸癌的高危因素。宮頸癌病因的明確也極大促進(jìn)了宮頸癌篩查方法的變革。目前，宮頸癌篩查方法已由形態(tài)學(xué)向分子生物學(xué)轉(zhuǎn)變，高危型HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)檢查是最常見的篩查手段。研究表明，組織篩查可有效提高早期診斷宮頸癌的準(zhǔn)確度，而簡單、精準(zhǔn)、高效、快速、易用的篩查方法可接受程度高，更受患者歡迎。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是近年來新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，特異性表達(dá)于宮頸、卵巢等上皮，用于宮頸癌、乳腺癌的診斷效果較好。因此，本研究探討宮頸癌患者血清HE4水平，及其與患者臨床特征的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院行宮頸癌篩查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往未接受過手術(shù)；②病歷資料完整；③既往沒有接受放化療、靶向治療和激光治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢病理學(xué)檢查判定為非宮頸癌或非宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）；②臨床分期不明確；③合并其他腫瘤；④合并慢性宮頸炎。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例宮頸癌患者和38例CIN患者。宮頸癌患者年齡30～67歲，平均（47.92±5.16）歲；絕經(jīng)49例，未絕經(jīng)31例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌31例，腺癌32例，腺鱗癌17例；腫瘤直徑：＜5 cm 59例，≥5 cm 21例。CIN患者年齡31～66歲，平均（46.89±5.31）歲；絕經(jīng)25例，未絕經(jīng)13例。同期選取在北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的36例健康者，年齡29～65歲，平均（47.43±4.92）歲；絕經(jīng) 22例，未絕經(jīng)14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

所有受試者均在非生理期抽取清晨空腹靜脈血3 ml，宮頸癌和CIN患者抽血前2 h不服用任何藥物，健康對照組者在體檢當(dāng)天抽取血液標(biāo)本。三組受試者抽取的血液標(biāo)本于4℃恒溫箱放置過夜，3000 r/min離心10 min分離血清，置于-20℃恒溫箱中保存，所有標(biāo)本均未出現(xiàn)黃疸、溶血現(xiàn)象。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測HE4水平：將待測樣本放置于室溫，輕搖均勻，待結(jié)晶完全溶解后再配置洗滌液。將20 ml濃縮洗滌液用蒸餾水或去離子水稀釋配置成400 ml工作濃度的洗滌液。取出已在室溫平衡1 h的樣本，使用蒸餾水或去離子水將標(biāo)準(zhǔn)品濃度依次稀釋為15、30、60、120、240、480 pmol/L等6個(gè)梯度，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔，每一標(biāo)準(zhǔn)品孔各放入稀釋倍數(shù)不等的標(biāo)準(zhǔn)品50 μl。取10 μl待測樣本置于樣本孔，無需稀釋，空白孔不加。然后在標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中每孔分別加入辣根過氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）標(biāo)記的抗體100 μl，37℃恒溫箱孵育60 min。然后棄殘余液體，用吸水紙干燥三孔，使用配置好的洗滌液加滿350 μl，等待1 min后棄掉，用吸水紙干燥三個(gè)孔，重復(fù)以上操作5次。操作完畢再往孔內(nèi)滴加50 μl的底物顯色劑A、顯色劑B，遮光處理后置于37℃恒溫箱15 min。溫育后向3個(gè)孔內(nèi)滴入50 μl的終止液，15 min內(nèi)檢測450 nm處標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔及空白孔的光密度（optical density，OD）值。宮頸癌患者術(shù)后進(jìn)行為期5年的隨訪，每3個(gè)月抽取靜脈血1次，隨訪時(shí)間截至2021年6月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈偏態(tài)分布且方差不齊的計(jì)量資料以M（P，P）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HE4水平的比較

宮頸癌患者血清HE4水平為268.91（248.34，302.65）pmol/L，明 顯 高 于CIN患 者 的51.34（44.48，57.48）pmol/L和 健 康 對 照 者 的52.82（44.62，57.33）pmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=4.154、4.658，P＜0.01）；CIN患者與健康對照者血清HE4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.321，P=0.631）。

2.2 不同臨床特征宮頸癌患者血清HE 4水平的比較

不同病理類型、腫瘤直徑宮頸癌患者血清HE4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡≥50歲、絕經(jīng)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度低、深肌層浸潤、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期高的宮頸癌患者血清HE4水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征宮頸癌患者血清HE 4水平的比較（n=80）

2.3 不同預(yù)后情況宮頸癌患者血清HE 4水平的比較

對宮頸癌患者術(shù)后隨訪5年，病死69例（86.25%），生存11例（13.75%），病死患者血清HE4水平為341.82（259.81，440.51）pmol/L，明顯高于生存患者的252.46（238.61，297.25）pmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=4.381，P=0.000）。

3 討論

研究顯示，近年來浸潤性宮頸腺癌及其變異型的發(fā)病率明顯升高，尤其在年輕的女性人群中。早期治療可降低病死率，明顯改善患者的預(yù)后。早期診斷對宮頸癌患者的治療和預(yù)后尤為重要，傳統(tǒng)診斷如陰道鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢測易受組織采集部位及檢驗(yàn)人員的主觀影響，漏診、誤診難以避免。

近年來，隨著臨床對腫瘤標(biāo)志物研究的不斷深入，其對腫瘤篩查、早期診斷、療效評估、預(yù)后及隨訪等方面的價(jià)值不斷凸顯，從生物化學(xué)角度來看，腫瘤標(biāo)志物多為腫瘤細(xì)胞或某些發(fā)生非腫瘤性病理改變的細(xì)胞所產(chǎn)生和釋放的特殊化學(xué)物質(zhì)，通常為糖類抗炎、酶或激素等。腫瘤標(biāo)志物在健康者中水平較低，而在腫瘤或非腫瘤性疾病患者中水平較高，早期宮頸癌影像學(xué)檢查多無明顯征象，但血液中的腫瘤標(biāo)志物可能會出現(xiàn)高表達(dá)，因此，臨床應(yīng)高度重視并充分利用腫瘤標(biāo)志物檢測來優(yōu)化宮頸癌的治療。目前，多項(xiàng)研究指出，腫瘤標(biāo)志物在腫瘤組織及癌旁正常組織中均有表達(dá)，既存在于腫瘤患者體液內(nèi)，也可出現(xiàn)在健康者體液中，表達(dá)程度明顯不同但又具有交叉和界限無法分辨的特點(diǎn)。在免疫學(xué)、分子學(xué)等學(xué)科的不斷發(fā)展，多種宮頸癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物已被發(fā)現(xiàn)。鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）反映宮頸癌治療應(yīng)答情況，SCC-Ag水平升高往往先于臨床癥狀，有助于早期診斷。常規(guī)檢測SCC-Ag對臨床癥狀體征發(fā)生前和疾病復(fù)發(fā)前的早期診斷有重要意義，但對宮頸腺癌和鱗腺癌的檢測價(jià)值不高。HE4作為一種新型的卵巢腫瘤標(biāo)志物，其檢測價(jià)值已被臨床廣泛認(rèn)可，與傳統(tǒng)的卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）相比，HE4的特異度（96.0%vs 84.0%）和靈敏度（90.0%vs 82.5%）更高，但二者聯(lián)合檢測可降低誤診率，CA125和HE4聯(lián)合應(yīng)用可被廣泛推崇。

HE4是附睪蛋白的一種，空間結(jié)構(gòu)主要由2個(gè)乳酸蛋白圍繞4個(gè)二硫鍵組成，主要負(fù)責(zé)編碼分子量較小的蛋白，可抑制絲氨酸的翻譯過程，參與抵抗外來微生物入侵，并對細(xì)胞周期有一定調(diào)控作用。既往研究證實(shí)，HE4在正常組織中低表達(dá)，而在移行細(xì)胞癌等上皮性卵巢組織中的表達(dá)明顯上調(diào)。本研究結(jié)果顯示，宮頸癌患者血清HE4水平明顯高于CIN患者和健康對照者。有研究顯示，健康對照者血清HE4水平會隨月經(jīng)周期的波動而波動，絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平相對更高。表明血清HE4水平直接受性激素的影響。而在妊娠和非妊娠患者中，雌二醇等孕激素的分泌會適當(dāng)激活HE4蛋白的表達(dá)翻譯，這可能是絕經(jīng)患者HE4高表達(dá)的原因。血清HE4水平可能與宮頸癌患者的病理類型、組織學(xué)分級和FIGO分期有關(guān)，這可能是因?yàn)镠E4可促進(jìn)血管內(nèi)皮因子生成，引起基質(zhì)金屬蛋白酶的翻譯和表達(dá)，病灶周圍血管生成，組織基質(zhì)降解，刺激腫瘤細(xì)胞生長的同時(shí)增強(qiáng)其異質(zhì)性和侵襲能力，更易發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

近年來，中國依據(jù)HE4檢測值建立了卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)參考標(biāo)準(zhǔn)，在臨床檢驗(yàn)的HE4參考值范圍中，若依據(jù)電化學(xué)發(fā)光檢測法，40～49歲健康女性的血清HE4水平為0～76.2 pmol/L，50～59歲為0～74.3 pmol/L，≥60歲為 0～104.0 pmol/L。本研究結(jié)果顯示，宮頸癌患者平均年齡（47.92±5.16）歲，血清HE4水平為268.91（248.34，302.65）pmol/L，提示盆腔腫塊惡性。HE4水平能準(zhǔn)確進(jìn)行卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)分層，識別全部患有卵巢癌盆腔包塊患者，F(xiàn)IGO分期為Ⅳ期的患者HE4水平最高。對于腫瘤浸潤程度更深的患者，HE4特異度更高，水平也更高，可以用于腫瘤浸潤深度的鑒別診斷，HE4＞260 pmol/L時(shí)，提示腫瘤浸潤至深肌層，能有效降低誤診率。此外，27例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者血清HE4水平為268.46（210.50，289.64）pmol/L，明顯高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移者，因此可根據(jù)HE4水平變化判斷病情程度。簡而言之，年齡越大、絕經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度越低、深肌層浸潤的宮頸癌患者血清HE4水平更高，提示HE4對于宮頸癌的早期診斷、療效評估的靈敏度均較高。

術(shù)前研究預(yù)測性生化標(biāo)志物是指導(dǎo)制訂個(gè)性化治療方案的理想途徑，鑒于術(shù)前基于血清檢測可能是侵入性最小、資源占用最少且最具成本效益的方法，因此作為分類工具的意義重大。研究顯示，由于FIGO分期固有的不可靠性，單一依據(jù)FIGO分期制訂治療方案將會影響治療效果、生活質(zhì)量和預(yù)后。尤其是年輕的女性群體中，多數(shù)患者強(qiáng)烈要求保留其生育能力，增加了治療和隨訪護(hù)理的難度。因此，除依據(jù)FIGO分期外，將血清HE4列為分類工具之一有助于醫(yī)師術(shù)后指導(dǎo)治療，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善治療效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年病死患者的中位HE4水平達(dá)341.82 pmol/L，明顯高于生存患者，提示在卵巢癌預(yù)后評估方面，HE4水平高的患者轉(zhuǎn)歸差，表明HE4對患者的預(yù)后同樣具有預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，HE4在宮頸癌患者中水平較高，年齡越大、絕經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度越低、深肌層浸潤的宮頸癌患者血清HE4水平更高，且病死患者高于生存者，檢測其水平變化，可以指導(dǎo)診斷、判斷預(yù)后。