王敏，付利軍，周翰宗，馬曉飛，張宇，秦靖宜，李瑞君

鄭州人民醫(yī)院1普外科，3腫瘤科，鄭州 450003

2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，鄭州 450003

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率及確診率呈逐年上升趨勢，主要是因為當(dāng)前醫(yī)療檢測技術(shù)的大幅度提高以及患者自我健康意識的不斷完善。目前，甲狀腺癌具有較高的檢出率，因此治療效果較好、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式成為當(dāng)前甲狀腺癌治療的主流手段，但其手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，給手術(shù)的順利進行增加了難度，雖然較為成熟的腔鏡技術(shù)給臨床治療提供了一定的便利，但術(shù)中損傷、術(shù)后旁腺功能的損害始終是臨床診治中的難點。術(shù)后積極治療醫(yī)源性損傷并進行有效護理可在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量，那么甲狀腺癌根治術(shù)的不同入路途徑能否從根本上降低醫(yī)源性損傷，值得關(guān)注。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌不同的手術(shù)方式和手術(shù)范圍對患者術(shù)后甲狀旁腺功能和血鈣水平均有顯著影響，應(yīng)根據(jù)不同病變范圍選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。血鈣水平受很多因素影響，且與甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平變化并不完全一致。目前，甲狀腺癌治療方法包括外科手術(shù)治療、放射性碘治療、甲狀腺素抑制治療、分子靶向治療等，其中手術(shù)治療是甲狀腺癌患者的主要治療方案，通過切除病變組織，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，本研究旨在探討兩種不同入路途徑根治術(shù)對甲狀腺癌患者血鈣水平及甲狀旁腺功能的影響，以期為臨床治療提供參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年8月在鄭州人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行甲狀腺癌根治術(shù)治療的86例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中的甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；②術(shù)前甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平、血磷水平均在正常范圍內(nèi)；③均行根治術(shù)合并淋巴清掃術(shù)；④甲狀腺病灶無包膜外侵，且無鄰近組織侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴循環(huán)系統(tǒng)、肝等方面的功能障礙性疾??；②伴甲狀腺髓樣癌、旁腺功能異常等；③妊娠期或哺乳期女性；④非首次行甲狀腺手術(shù)；⑤合并其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。86例甲狀腺癌患者中男30例，女 56例；平均年齡（44.32±6.15）歲；平均病程（4.23±1.52）年。按照隨機數(shù)字表法將86例患者隨機分為研究組和對照組，每組43例。研究組行經(jīng)口腔前庭入路根治術(shù)，對照組行經(jīng)胸前入路根治術(shù)。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤大小、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可行性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員的審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組患者行經(jīng)口腔前庭入路根治術(shù)，麻醉滿意后在其下唇系帶正前方，約距牙齦根部0.5 cm處以手術(shù)刀做一2 cm的橫弧行走向的手術(shù)切口，再以斜形走向向深部進一步游離，于下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處結(jié)束游離。緊接著再以觀察孔進行戳卡，在患者雙側(cè)尖牙外側(cè)，并且緊貼于患者下唇置入操作孔。待以上操作結(jié)束后，將皮瓣分離至胸骨上窩和頸前兩側(cè)的胸鎖乳突肌外側(cè)，切開頸白線后將納米碳注射于腺葉內(nèi)（約0.05 ml），游離被膜，使用拉鉤牽拉頸前肌肉以有效暴露術(shù)中區(qū)域，直至甲狀腺外側(cè)完整游離出來，術(shù)中完整暴露腺體上、下極，并保護喉返神經(jīng)后將腺體完整切除，切除后有效清掃術(shù)野區(qū)域的中央淋巴結(jié)。

1.2.2 對照組患者行經(jīng)胸前入路根治術(shù)，于全身麻醉狀態(tài)下行氣管插管，肩下墊軟枕以防肩部受壓發(fā)生壓瘡，后仰頭部，使頸部呈過伸位，取“人”字體位充分暴露患者兩側(cè)乳暈處和胸部正前方的皮膚，消毒清潔后做本次手術(shù)的切口，并將手術(shù)所需腔鏡和能量器械依次置入，逐層分離患者切口部位的皮下組織及脂肪組織，直至胸骨上窩，沿頸闊肌深處組織面對皮瓣進行游離，顯露出胸骨上窩，游離至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開頸白線，充分顯露甲狀腺后使用無菌注射器注射納米碳0.05 ml，由于甲狀腺周圍被膜組織緊密包圍，游離至此時需要格外小心，避免損傷被膜血管，給手術(shù)后期的進行帶來難度，游離至頸前肌群時用拉鉤牽引固定住此處肌肉組織，將下部組織充分暴露在術(shù)者視野中，以便下一步精確游離甲狀腺外側(cè)，充分暴露并分離甲狀腺上、下兩極。在處理甲狀腺時要從下極開始，向上翻轉(zhuǎn)，此時應(yīng)格外注意保護好傷喉返神經(jīng)切勿損傷，分別依次切除兩側(cè)的甲狀腺。切除甲狀腺后，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。徹底止血后，放置軟膠皮管引流，逐層縫合組織，包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前和術(shù)后第1、3天清晨抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，肝素抗凝處理后靜置離心取上清液，使用全自動生化儀檢測其血清PTH、血鈣水平。比較兩組患者的低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發(fā)生情況，其中PTH正常值為15～65 ng/L，當(dāng)PTH＜15 ng/L時為低PTH；血鈣正常值為2.0～2.8 mmol/L，當(dāng)血鈣值＜2.0 mmol/L時為低血鈣，患者血鈣值降低，出現(xiàn)四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀時為癥狀性低鈣血癥。觀察記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括聲音嘶啞、切口感染、頸部切口血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PTH、血鈣水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清中的PTH、血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1、3天，兩組患者血清中的PTH、血鈣水平均明顯降低，但研究組患者PTH、血鈣水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者PTH、血鈣水平的比較

2.2 低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發(fā)生情況的比較

研究組患者低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.95%（6/43），與對照組的20.93%（9/43）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

由于甲狀腺手術(shù)部位精細(xì)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及血管過多，要求術(shù)者必須有精準(zhǔn)的操作和豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗，手術(shù)操作不當(dāng)會對患者機體造成誤傷。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的平衡，它周圍有豐富的血管、神經(jīng)和完整的被膜組織，甲狀腺的峽部被氣管環(huán)包圍，隨著人體呼吸運動有節(jié)律的上下移動。這些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，都給手術(shù)的順利進行增加了難度，術(shù)者極易在術(shù)中誤傷甲狀旁腺和鄰近組織結(jié)構(gòu)，使患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉痙攣、四肢末端麻木、煩躁不安、癲癇發(fā)作等癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸驟停等低鈣血癥的相關(guān)癥狀，給患者的身心健康都帶來了負(fù)面影響，同時也影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。研究表明，半數(shù)以上患者在術(shù)后都會出現(xiàn)甲狀腺功能減退。目前甲狀腺手術(shù)的切除策略以及如何提高患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量都是臨床研究的熱點，關(guān)于甲狀腺的切除范圍在學(xué)術(shù)界還存在著較大的爭議。甲狀腺類疾病以手術(shù)切除甲狀腺腫物為主要的治療方法，根據(jù)患者病情的不同選擇合適的切除方案，輔助其他藥物和物理治療，從而達到治愈疾病的目的。術(shù)后，多數(shù)患者在正確的護理和治療下均取得了良好的預(yù)后效果，且生存期也能達到術(shù)前預(yù)期的理想狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1天的PTH、血鈣水平均有一定程度的降低，可見兩種入路途徑均對患者的甲狀旁腺有一定程度的損傷，但研究組患者PTH、血鈣水平均高于對照組，可見經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)相比于經(jīng)胸前入路甲狀腺手術(shù)明顯降低了由于手術(shù)過程的操作失誤對甲狀腺功能造成的影響。因此，甲狀腺功能受損程度與手術(shù)入路途徑有一定的關(guān)聯(lián)性。臨床工作中一般會根據(jù)甲狀腺癌患者的自身情況選擇手術(shù)入路途徑，傳統(tǒng)的經(jīng)胸前手術(shù)雖然可以讓甲狀旁腺充分暴露在術(shù)者視野中，但是術(shù)中被膜分離造成的出血易污染術(shù)野，極易損傷甲狀旁腺或甲狀旁腺血管，從而影響甲狀旁腺功能，使術(shù)后PTH降低導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鈣癥的相關(guān)癥狀。瘢痕體質(zhì)患者也會因為手術(shù)切口留下較為明顯的瘢痕，給患者心理帶來創(chuàng)傷同時也造成了生活的不便。經(jīng)口腔前庭入路根治術(shù)在患者下唇系帶前方做切口，切口隱蔽不會在體表留下明顯瘢痕，腔鏡具有放大手術(shù)區(qū)域視野的優(yōu)點，能夠更好地識別甲狀旁腺，保護甲狀旁腺的血供。經(jīng)胸前入路根治術(shù)處于視野暴露，上位甲狀旁腺分離且暴露時，會造成上位甲狀旁腺的血管網(wǎng)部分損壞，也可能甲狀旁腺在分離時其已損壞，從而影響上位甲狀旁腺的血供，導(dǎo)致術(shù)后PTH降低并出現(xiàn)低鈣血癥。這也是本研究中兩組患者均有一定的低血鈣癥狀病例出現(xiàn)的原因，多位專家和學(xué)者的臨床實踐和調(diào)查研究也充分認(rèn)可了經(jīng)口口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的可行性，也認(rèn)為經(jīng)口腔前庭入路有原位保護的優(yōu)勢。

不論是腔鏡甲狀腺手術(shù)還是傳統(tǒng)開放性手術(shù)，都會因為術(shù)中對兩側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的原因，不能原位保留需要進行自體移植。本研究為更好地保護甲狀腺功能，嚴(yán)格遵循相關(guān)指南，手術(shù)結(jié)束前通過評估甲狀腺血供情況，對有明確血供的甲狀腺進行原位保留，對于血供較差或沒有明確血供的甲狀旁腺行自體移植。雖然術(shù)中最大程度保留了患者的甲狀旁腺，但術(shù)后仍出現(xiàn)了并發(fā)癥，分析原因：超聲刀的運用雖然可以在手術(shù)中起到快速分離組織和止血的作用，但是也會對甲狀旁腺造成不同程度的熱損傷，上位甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)個體變異都可能是需要自體移植的原因。然而，臨床實踐中部分患者未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，原因有以下三點：①納米碳進行甲狀旁腺負(fù)顯彰辨識能力有限，雖然可以識別大部分甲狀腺及甲狀旁腺，但個別甲狀旁腺未能被識別；②A3型甲狀旁腺解剖位置復(fù)雜，完全位于甲狀腺腺體內(nèi)，由于其組織結(jié)構(gòu)不易被剝離，在術(shù)中很難被觀察到；③文獻報道部分中國人的甲狀旁腺數(shù)并不是4個及以上，部分人群僅有2～3個甲狀旁腺。此外，兩組患者中均出現(xiàn)了聲音嘶啞、切口感染、切口血腫等不良反應(yīng)，但組間差異不顯著，可見兩種入路的安全性相近，雖然采取的入路途徑不同，但仍無法避免不良反應(yīng)的發(fā)生。由于目前研究的樣本數(shù)量較小，研究結(jié)果還存在局限性，只能給甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇提供一些參考意見，需要醫(yī)師結(jié)合患者的自身條件和手術(shù)情況，選擇合適且對患者傷害較小的手術(shù)方式。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路根治術(shù)可在一定程度上保護甲狀腺癌患者的甲狀旁腺功能，且對甲狀腺癌患者PTH、血鈣水平的影響小于經(jīng)胸前入路根治術(shù)，但其不良反應(yīng)發(fā)生率與經(jīng)胸前入路相當(dāng)，因此需要醫(yī)師結(jié)合患者的自身情況和手術(shù)條件選擇較為合適且傷害較小的手術(shù)入路途徑。