盧燦峰，劉剛，竇中嶺

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽 471000

腎臟惡性腫瘤近年來發(fā)病率呈升高趨勢，腎癌的檢出率和診斷符合率均顯著提高，手術(shù)治療是腎癌重要的治療方法，隨著手術(shù)技巧提升和器械改進(jìn)，腎部分切除術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的根治性腎切除手術(shù)，可以最大程度地保留殘余有效腎單位，盡量減少術(shù)后腎功能損失。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，術(shù)中難以對腎臟進(jìn)行持續(xù)有效的低溫保護(hù)措施，因此術(shù)中腎臟熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）可能會延長，加重患者腎臟再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后腎臟功能減退的概率顯著提升。但是目前關(guān)于WIT對患者術(shù)后腎臟功能影響情況的臨床分析報道較為少見。本研究觀察了WIT對后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）患者術(shù)后腎功能及并發(fā)癥的影響，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受RLPN的腎腫瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲；②術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為腎腫瘤；③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹腔感染或腹部手術(shù)史；②合并心、腦、肺等其他器官嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例患者，按WIT分為WIT≤30 min組68例和WIT＞30 min組22例。WIT≤30 min組中，男48例，女20例；年齡34～64歲，平均（54.24±6.97）歲。WIT＞30 min組中，男15例，女7例；年齡35～65歲，平均（54.31±7.25）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)口行氣管插管，給予患者芬太尼和異氟醚吸入復(fù)合麻醉，三孔法操作，經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)入，游離腎動脈及其分支，確定腫瘤位置后自腫瘤周邊腎周脂肪囊進(jìn)入，游離腎包膜及腎周脂肪，完全暴露腫瘤及周邊正常腎臟實質(zhì)，使用無損傷鉗鉗夾腎動脈，距腫瘤周邊0.5～1.0 cm正常腎組織剪開腎實質(zhì)，切除腫瘤和表面腎周脂肪和周邊正常腎實質(zhì)，2-0倒刺線全層連續(xù)縫合創(chuàng)面，解除腎動脈阻斷，恢復(fù)血流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1個月的腎功能，手術(shù)前、術(shù)后3天的內(nèi)皮功能、炎癥因子水平，術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。抽取患者空腹靜脈血3 ml，2000 r/min離心30 min，采用電化學(xué)免疫試驗測定血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、一 氧 化 氮（nitric oxide，NO）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、內(nèi)皮素 1（endothelin1，ET-1）濃度。腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）=（140-年齡）×體重/肌酐濃度（ml/dl）×72，女性在此基礎(chǔ)上乘以0.85。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者Scr、BUN、總腎GFR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，WIT＞30 min組患者總腎GFR水平低于WIT≤30 min組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者Scr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 手術(shù)前后兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

2.2 手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

手術(shù)前，兩組患者IL-10、IL-6、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的IL-10、IL-6、CRP水平均高于本組手術(shù)前（P＜0.05），且WIT＞30 min組患者IL-10、IL-6、CRP水平均明顯高于WIT≤30 min組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 手術(shù)前后內(nèi)皮功能的比較

手術(shù)前，兩組患者NO、ET-1、vWF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，WIT＞30 min組患者NO、vWF水平均高于WIT≤30 min組，ET-1水平低于WIT≤30 min組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

WIT＞30 min組患者發(fā)生腎皮質(zhì)萎縮4例，漏尿1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.73%（5/22），WIT≤30 min組患者發(fā)生腎皮質(zhì)萎縮1例，漏尿0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為1.47%（1/68）。WIT＞30 min組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于WIT≤30 min組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=8.896，P=0.003）。

3 討論

腎癌指的是起源于腎臟泌尿小管的上皮系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有腫瘤的2%～3%，近年來發(fā)病率呈升高趨勢，對患者生活質(zhì)量與生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。中國各地區(qū)腎癌的發(fā)病率差異較大，男女患者發(fā)病率比例為1.83∶1，城市地區(qū)是農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率的4.31倍。手術(shù)治療是目前臨床治療腎癌的重要方式之一，手術(shù)過程中盡可能多地保留腎臟實質(zhì)可以預(yù)防隨后的腎臟疾病和相關(guān)疾病，保留腎單位手術(shù)可在局部腎腫瘤中提供有效的長期益處。在開展手術(shù)過程中，腎動脈夾閉是開展手術(shù)重要的保障，但是腎動脈被夾閉時腎臟缺血就會發(fā)生，目前臨床對于腎臟可忍受最長的并且對腎功能造成損傷最小的WIT仍然存在著很大的爭議。熱缺血損傷屬于缺血再灌注損傷的類別，缺血再灌注損傷的發(fā)生是由于消耗了三磷酸腺苷，造成過度的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和不可逆轉(zhuǎn)的組織損傷，因此WIT對于手術(shù)后腎臟功能的影響可以了解對患者腎功能損害程度情況。本研究中，術(shù)后1個月，WIT＞30 min組患者的總腎GFR水平低于WIT≤30 min組，提示W(wǎng)IT＞30 min對于患者術(shù)后腎GFR水平會產(chǎn)生影響，造成腎臟功能減退。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3天，兩組患者的IL-10、IL-6和CRP水平均較術(shù)前增高，且WIT＞30 min組患者IL-10、IL-6和CRP水平均明顯高于WIT≤30 min組，提示W(wǎng)IT＞30 min對患者術(shù)后體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度影響更為嚴(yán)重，術(shù)后炎癥水平升高。IL-10、IL-6和CRP均是監(jiān)測炎癥反應(yīng)程度最為常用的因子，說明WIT＞30 min對患者手術(shù)過程中形成炎癥反應(yīng)刺激更為強烈，考慮與手術(shù)過程中患者體內(nèi)無法進(jìn)行有效代償導(dǎo)致炎癥瀑布形成有關(guān)。研究顯示，腎臟熱缺血再灌注后產(chǎn)生大量的氧自由基，正常狀態(tài)機體不停產(chǎn)生氧自由基，又不斷將其及時清除，維持在一個平衡的狀態(tài)，但是在腎臟熱缺血再灌注后這個平衡被打破，導(dǎo)致氧自由基大量被產(chǎn)生。本研究中，術(shù)后3天，WIT＞30 min組患者的NO、vWF水平均高于WIT≤30 min組，ET-1水平低于WIT≤30 min組，提示W(wǎng)IT＞30 min對患者術(shù)后內(nèi)皮功能產(chǎn)生抑制作用。WIT延長后氧自由基不斷攻擊細(xì)胞膜，膜脂質(zhì)形成過氧化，改變血管正常功能，細(xì)胞能量代謝障礙；氧自由基還破壞核酸和染色體，造成染色體畸變、DNA堿基改變、修飾、斷裂和交聯(lián)，造成細(xì)胞功能障礙形成。本研究顯示，WIT＞30 min組患者腎皮質(zhì)萎縮、漏尿發(fā)生率為22.73%，高于WIT≤30 min組患者，提示W(wǎng)IT＞30 min會增加術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床認(rèn)為為了減少腎臟WIT，一方面可以采取低溫措施降低腎臟溫度，讓患者腎臟代謝活性降低，耐受較長時間熱缺血，有學(xué)者報道使用冰屑可以降低腎臟溫度，相當(dāng)于間接縮短了腎臟的WIT。另一方面術(shù)中應(yīng)注意使用腎臟翻轉(zhuǎn)技術(shù)，可以在手術(shù)過程中小心轉(zhuǎn)動腎臟，防止腎臟血管撕裂，可以降低手術(shù)復(fù)雜程度，手術(shù)過程中游離腎臟表面脂肪囊可以增加手術(shù)空間，有助于醫(yī)師對于解剖標(biāo)志的判斷，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究證實了在RLPN中WIT＞30 min會對患者術(shù)后腎臟功能產(chǎn)生影響，同時體內(nèi)炎癥反應(yīng)更強烈，內(nèi)皮功能抑制顯著，提示臨床手術(shù)前應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，充分評估圍手術(shù)期患者的全身及腎功能情況，熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，盡可能縮短WIT，減少術(shù)后早期腎功能減退發(fā)生。但是本研究不是大樣本研究，隨訪監(jiān)測術(shù)后腎功能變化僅局限于早期，而且未能進(jìn)行多因素回歸分析了解WIT是否為術(shù)后腎臟功能減退的影響因素，因此還需要進(jìn)一步擴大樣本量、開展前瞻性研究論證分析。

綜上所述，WIT會影響RLPN患者術(shù)后腎功能及并發(fā)癥，其中WIT＞30 min對患者的影響較大。