鄭莉，涂云飛，許麗

河南大學附屬南石醫(yī)院1超聲科，3病理科，河南 南陽 473065

2南陽醫(yī)專附屬中醫(yī)院外科，河南 南陽 473065

甲狀腺癌屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，最主要的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC），占所有甲狀腺癌的84%，且發(fā)病率呈快速增長趨勢，隨著超聲技術的發(fā)展，越來越多的微小結節(jié)能夠被檢出，雖然甲狀腺乳頭狀癌惡性程度不高，但仍有一定的侵襲性，并可能出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移、局部侵犯甚至遠處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。甲狀腺結節(jié)超聲特征包括低回聲、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊等特點，微鈣化目前被認為是評估甲狀腺結節(jié)高風險的重要超聲特征，但除微鈣化外的其他鈣化形式同樣對結節(jié)良惡性有一定的預測價值，目前關于結節(jié)內(nèi)粗鈣化是否對甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）評分及診斷產(chǎn)生影響的相關研究較少。本研究探討甲狀腺乳頭狀癌結節(jié)內(nèi)粗鈣化的形態(tài)特點，了解其對甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類評分的影響，以期為臨床診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月河南大學附屬南石醫(yī)院收治的甲狀腺結節(jié)患者。納入標準：①年齡≥18周歲；②超聲檢查證實為實性結節(jié)；③結節(jié)內(nèi)有鈣化，且鈣化最大直徑＞2 mm；④惡性結節(jié)術中病理學檢查均為PTC。排除標準：①臨床資料不完整；②結節(jié)內(nèi)存在特殊類型的鈣化，如蛋殼樣鈣化等；③既往有甲狀腺手術史。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150例甲狀腺粗鈣化結節(jié)患者，結節(jié)數(shù)150個，其中良性結節(jié)110例，男25例，女85例；年齡（52.36±4.23）歲；惡性結節(jié)40例，男11例，女29例；年齡（52.39±3.98）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用飛利浦iU22型多普勒超聲儀進行檢查，頻率為5～12 MHz，患者仰臥位，暴露頸部，對原發(fā)腫瘤結節(jié)直徑、結節(jié)個數(shù)，以及肌群、氣管、食管、血管和淋巴結情況進行綜合分析，截取圖像后保存至醫(yī)學影像工作站后進行分析。超聲檢查包括獲取結節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、結節(jié)邊界、結節(jié)縱橫比。收集患者性別、年齡、發(fā)病情況等資料，統(tǒng)一錄入到計算機系統(tǒng)進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

以病理學檢查結果為金標準，根據(jù)粗鈣化形態(tài)分為規(guī)則型和不規(guī)則型，根據(jù)分布形式分為周邊型、中央型和混合型，比較不同形態(tài)和分布情況粗鈣化結節(jié)對PTC的診斷價值，分析規(guī)則或不規(guī)則型粗鈣化結節(jié)與甲狀腺TI-RADS評分效能的關系。根據(jù)2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）TI-RADS分類系統(tǒng)將結節(jié)分為TR1～5類，以TR3類為界，TR1～3判定為超聲評估良性，TR4～5判定為超聲評估惡性，若超聲評估為惡性，病理結果為良性，為評分偏高；超聲評估為良性，病理結果為惡性，為評分偏低；結果一致為正確。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病理學結果

150個粗鈣化結節(jié)中，病理結果顯示良性結節(jié)110個，其中結節(jié)性甲狀腺腫65個，甲狀腺腺瘤35個，纖維增生結節(jié)10個；病理結果為惡性結節(jié)40個，均為PTC。

2.2 粗鈣化形態(tài)的比較

PTC患者粗鈣化形態(tài)不規(guī)則率為80.00%（32/40），明顯高于良性結節(jié)患者的50.91%（56/110），差異有統(tǒng)計學意義（χ=10.237，P=0.001）。PTC患者的結節(jié)最大直徑為（10.26±2.11）mm，明顯小于良性結節(jié)患者的（14.72±2.03）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.775，P＜0.01）。

2.3 粗鈣化分布形式的比較

40例PTC粗鈣化結節(jié)中，周邊分布11例、中央分布22例、混合分布7例，110例良性結節(jié)中，周邊分布52例、中央分布26例、混合分布32例。其中PCT患者粗鈣化結節(jié)中央分布不規(guī)則率高于良性結節(jié)患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ=5.865，P=0.015），PTC患者和良性結節(jié)患者粗鈣化形態(tài)在周邊和混合型分布不規(guī)則率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 PTC和良性結節(jié)的粗鈣化分布形式[n（%）]*

2.4 不規(guī)則型粗鈣化對PTC的診斷效能

不規(guī)則型粗鈣化診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為70.00%（28/40）、69.09%（76/110）、45.16%（28/62）、86.36%（76/88）、69.33%（104/150）。（表2）

表2 不規(guī)則型粗鈣化診斷PTC的結果與病理診斷結果的對照

2.5 TI-RADS評分診斷粗鈣化結節(jié)形態(tài)的結果與病理結果的對照

病理結果顯示，粗鈣化結節(jié)形態(tài)規(guī)則62例，不規(guī)則88例。TI-RADS評分診斷粗鈣化結節(jié)形態(tài)，在62個規(guī)則粗鈣化結節(jié)中，30個評估正確，32個評估出現(xiàn)偏差；在88個不規(guī)則粗鈣化結節(jié)中，70個評估正確，18個評估出現(xiàn)偏差，其中大部分結節(jié)評分偏高，少部分為評分偏低。（表3）

表3 TI-RADS評分診斷粗鈣化結節(jié)形態(tài)的結果與病理結果的對照

3 討論

甲狀腺癌屬于頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，PTC屬于其中最常見的類型，發(fā)病因素包括電離輻射、接觸化學性物質(zhì)等多種原因，但確切的發(fā)病機制目前尚不明確。頸部的解剖結構極為復雜，對頸部淋巴結的鑒別極為困難，傳統(tǒng)的病理學檢查是臨床診斷頸部淋巴結的金標準，但部分淋巴結由于解剖位置較偏無法定位，且與毗鄰周圍的重要器官，在診斷上存在一定困難。CT檢查對直徑＜1 cm淋巴結的診斷靈敏度不高，無法進行準確判斷，磁共振成像可以提升空間分辨率并呈三維成像，優(yōu)勢顯著，但價格昂貴。有研究認為，超聲對于惡性淋巴結的檢查優(yōu)勢更為明顯，惡性淋巴結的內(nèi)部回聲不均勻、淋巴門呈偏心狀或消失狀態(tài)、淋巴結血流分布呈中央型與邊緣型，血管的管徑粗細不均勻?qū)е铝馨徒Y外形扭曲，受壓移位后淋巴結內(nèi)呈放射狀分支，形態(tài)不對稱。研究顯示，低回聲是甲狀腺結節(jié)最常見的超聲特征之一，從病理學角度分析，結節(jié)內(nèi)部回聲的高低往往與細胞及間質(zhì)的占比及膠原纖維含量有關，PTC患者常表現(xiàn)為低回聲與其腫瘤細胞豐富而間質(zhì)成分相對較少相關。既往研究對甲狀腺結節(jié)鈣化的超聲分型較為籠統(tǒng)，目前尚無統(tǒng)一標準，但微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化已成為相對公認的類型，微鈣化和環(huán)狀鈣化的形態(tài)相對簡單且易于判斷，相關報道較多，伴有環(huán)狀鈣化的結節(jié)中出現(xiàn)內(nèi)部低回聲、鈣化環(huán)增厚和鈣化連續(xù)性中斷的超聲特征，則應懷疑惡性結節(jié)。

研究顯示，粗鈣化結節(jié)大小及形態(tài)變化復雜，且直徑越大的粗鈣化后方回聲衰減給超聲研究帶來的困難越大，目前有關粗鈣化的超聲報道很少見。良性結節(jié)多為膨脹性生長，形態(tài)多呈規(guī)則的圓形、橢圓形，因此其鈣化也表現(xiàn)為相應的圓形或橢圓形，惡性結節(jié)由于腫瘤細胞生長迅速，導致腫瘤中血管及纖維組織過度增生形成鈣鹽沉積進而出現(xiàn)鈣化，且惡性結節(jié)常為浸潤性生長，無包膜，瘤體邊緣多呈不規(guī)則的分葉狀及成角狀。本研究結果顯示，PCT患者粗鈣化結節(jié)中央分布不規(guī)則率高于良性結節(jié)患者（P＜0.05），提示粗鈣化結節(jié)中央分布在PTC診斷中值得重視。這可能是因為良性結節(jié)中多發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化，甲狀腺結節(jié)周邊纖維結締組織增生進而發(fā)生纖維化、鈣化；粗鈣化常常分布于結節(jié)周邊，而惡性結節(jié)內(nèi)不同區(qū)域的血管生長速度不一致，腫瘤細胞內(nèi)部或中央?yún)^(qū)的血管生長速度高于邊緣區(qū)，導致不規(guī)則粗鈣化常以中央型的分布形式出現(xiàn)在惡性結節(jié)中。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，通過對TI-RADS評分診斷粗鈣化結節(jié)形態(tài)的結果與病理結果的比較發(fā)現(xiàn)，TI-RADS評分診斷粗鈣化結節(jié)形態(tài)，在62個規(guī)則型粗鈣化結節(jié)中，30個評估正確，32個評估出現(xiàn)偏差；在88個不規(guī)則粗鈣化結節(jié)中，70個評估正確。TI-RADS分類系統(tǒng)中關于鈣化形態(tài)及分布形式的相應評分并沒有細化標準，導致評分過高而出現(xiàn)假陽性，尤其對于超聲表現(xiàn)為實性低回聲的良性結節(jié)的基礎評分己達到4分，加上鈣化評分最低為1分，則最終得分將超過5分，按照TI-RADS分類評估其最低分類為TR4。有學者也發(fā)現(xiàn)，部分良性結節(jié)呈膨脹性生長時，其邊緣?？沙霈F(xiàn)細窄的無N聲暗帶，或可稱為聲暈，該征象的形成一般與結節(jié)周邊的環(huán)繞血管、周圍組織受壓和包膜有關，但仍有13%～24%的PTC患者也會表現(xiàn)出這一征象，多數(shù)考慮是醫(yī)師在使用TI-RADS分類評估時誤認為結節(jié)浸潤性生長時表現(xiàn)的模糊邊界而使TR評分過高，特別是伴有粗鈣化結節(jié)時，幾項可疑惡性征象的疊加可能會導致超聲醫(yī)師的判斷從主觀上向惡性結節(jié)傾斜最終導致評估偏差。

本研究結果顯示，150個粗鈣化結節(jié)中，病理結果顯示惡性結節(jié)40個，均為PTC。PTC患者中不規(guī)則型粗鈣化較多，提示粗鈣化形態(tài)在良惡性結節(jié)診斷中具有一定價值。對結節(jié)粗鈣化形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則型粗鈣化診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為70.00%、69.09%、45.16%、86.36%、68.00%，提示不規(guī)則型粗鈣化形態(tài)對于判斷結節(jié)性質(zhì)具有一定價值。本研究結果顯示，中央型分布的不規(guī)則型粗鈣化高度提示PTC的可能，周邊型分布的規(guī)則型粗鈣化則提示良性結節(jié)的可能大，為臨床診斷PTC提供了一定參考價值。本研究結果顯示，規(guī)則型粗鈣化結節(jié)的分類評估偏差多表現(xiàn)評分偏高，而不規(guī)則型粗鈣化結節(jié)的分類評估則相對準確，為臨床超聲診斷PTC并合理通過結節(jié)情況進行診斷提供了依據(jù)。但本研究納入的樣本量小，特別是超聲表現(xiàn)為不規(guī)則型粗鈣化的惡性結節(jié)數(shù)量少，同時對于粗鈣化形態(tài)判斷具有一定的主觀性，可能導致結果出現(xiàn)偏倚，因此還需要與超聲新技術聯(lián)合進行檢查以提高準確度。

綜上所述，粗鈣化結節(jié)的形態(tài)和分布對PTC篩查具有一定價值，且與TI-RADS分類評分存在一定關聯(lián)。