相泓冰，曹麗，門永忠

南陽市中心醫(yī)院超聲影像科，河南 南陽 473000

全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，居女性惡性腫瘤第五位。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的病理類型，約占80%，具有生長緩慢、預(yù)后良好、臨床癥狀不明顯等特點(diǎn)，但PTC的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率極高。相關(guān)研究表明，PTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)和生存情況密切相關(guān)。臨床將頸部淋巴結(jié)分為七個區(qū)域，其中中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，為PTC頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的首站，且Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽性的PTC患者腫瘤復(fù)發(fā)率相對較高。目前，PTC主要以手術(shù)治療為主，但目前對淋巴結(jié)清掃時機(jī)和范圍尚存在異議，術(shù)前評估PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)效果有重要意義。目前，超聲檢查具有操作簡單、安全性高、實(shí)時性高等優(yōu)點(diǎn)，在PTC的診斷中應(yīng)用最為廣泛。因此，本研究探討超聲成像對超聲檢查對甲狀腺乳頭狀癌及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，以期為臨床治療提供影像學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年1月南陽市中心醫(yī)院治療的甲狀腺病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查；②行甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，入院前未接受過相關(guān)手術(shù)；③均為單發(fā)腫瘤；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性病理類型；②合并肝腎功能異常、心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎勰[瘤復(fù)發(fā)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入153例甲狀腺病變患者。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)邊界不清，形態(tài)呈圓形或橢圓形；②淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)鈣化灶、液化或皮質(zhì)局部高回聲；③淋巴結(jié)周圍血流豐富。淋巴結(jié)出現(xiàn)上述任意1條及以上征象即診斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Philips IU Elite超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，對甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行全面掃描，記錄腫瘤的形態(tài)、位置、大小，描述其超聲征象；重點(diǎn)觀察Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流及長短徑。病理結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對淋巴結(jié)病理標(biāo)本進(jìn)行診斷，測量轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小及長短徑之比，發(fā)生多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，選擇最大的淋巴結(jié)進(jìn)行測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估超聲檢查對PTC及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲檢查對PTC的診斷效能

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，PTC 110例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例。術(shù)前超聲診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為97.27%（107/110）、86.05%（37/43）、94.69%（107/113）、92.50%（37/40）、94.12%（144/153）。（表1）

表1 超聲檢查診斷PTC的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

2.2 術(shù)前超聲檢查對PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，110例PTC患者中未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，兩處同時發(fā)生轉(zhuǎn)移12例，因此，110例PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例，未發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例。術(shù)前超聲檢查診斷110例PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為16.67%（8/48）、95.16%（59/62）、72.73%（8/11）、59.60%（59/99）、60.91%（67/110）。（表2）

表2 術(shù)前超聲診斷PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性比較

2.3 不同臨床特征PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

不同性別、年齡、淋巴結(jié)周邊血流情況PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；淋巴結(jié)形態(tài)異常、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常、微鈣化聚集分布PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別高于淋巴結(jié)形態(tài)正常、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常、微鈣化分散分布的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 不同臨床特征PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較（n=110）

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康意識逐漸增強(qiáng)，在高頻彩超的廣泛應(yīng)用下，以及碘攝入異常、輻射、不良生活習(xí)慣等因素的共同作用下，PTC的發(fā)病率和檢出率呈逐年上升趨勢。全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2018年全球PTC患者已達(dá)56萬例。甲狀腺癌主要分為PTC、甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌4種類型，PTC是甲狀腺癌治療和預(yù)后最好的病理類型。超聲檢查因具有無創(chuàng)、實(shí)時、操作便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，仍為目前篩查診斷PTC及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段，可通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的特定征象進(jìn)行評估，從而判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲檢查診斷110例PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為16.67%、95.16%、72.73%、59.60%、60.91%。汝琦等的研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲檢查對PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率僅為30%，這可能是因?yàn)槟[大淋巴結(jié)也可能由反應(yīng)性增生、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移等因素引起，此外也可能與儀器設(shè)備、醫(yī)師檢測技術(shù)等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與淋巴結(jié)形態(tài)異常、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常、微鈣化聚集分布有關(guān)，這與李玉龍等的研究結(jié)果一致，這是由于腫瘤細(xì)胞具有無限增殖、生長無序、易被凝集素凝集、腫瘤細(xì)胞間黏著性減弱、浸潤等特征，腫瘤細(xì)胞無限增殖可導(dǎo)致細(xì)胞供血不足，從而使組織壞死產(chǎn)生鈣鹽沉淀，且由于細(xì)胞重疊、間質(zhì)較少，可使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶內(nèi)部呈低回聲。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲診斷PTC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為97.27%、86.05%、94.69%、92.50%、94.12%，其靈敏度較高但特異度較低，這可能是因?yàn)榕R床診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)邊界模糊等影像學(xué)表現(xiàn)時，醫(yī)師多考慮為PTC從而建議進(jìn)一步檢查。此外，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是PTC最為常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，由于頸部Ⅵ區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)前有甲狀腺及甲狀腺后方器官內(nèi)空氣回聲，上界為舌骨，下界為胸骨窩，超聲聲束不易通過，上述因素均會影響超聲檢查的準(zhǔn)確度。

有研究顯示，影響PFC患者出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括年齡和原腫瘤結(jié)節(jié)縱橫比、邊界情況、血流情況及BRAF基因突變等有關(guān)，但也存在許多爭議，因此，尋找一個或多個有參考意義的臨床指標(biāo)對評估PTC患者的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、指導(dǎo)PTC的治療均有重要作用。本研究結(jié)果顯示，PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常及微鈣化聚集分布等超聲表現(xiàn)有關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、血流信號等因素可能無關(guān)（P＞0.05）。提示血流信號僅能反映PTC血運(yùn)情況，尚無法證實(shí)其與Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究樣本納入的樣本量較少、儀器設(shè)備存在誤差、醫(yī)師檢測技術(shù)參差不齊等，這也是本研究的局限性，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以減少誤差。

綜上所述，淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常及微鈣化分布等超聲表現(xiàn)對PTC患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測價值，術(shù)前超聲檢查可作為PTC臨床診斷的重要指標(biāo)之一，但術(shù)前超聲檢查診斷PTC患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較低。