周觀明 劉效仿 管明強(qiáng) 劉少華

脛骨高位截骨（High tibia osteotomy，HTO）是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)。目前，HTO 主要分為外側(cè)閉合式截骨和內(nèi)側(cè)開放式截骨兩種術(shù)式［1］。由于內(nèi)側(cè)開放式截骨操作較為簡單，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥相對(duì)較少，因此臨床應(yīng)用較多［2］。

目前開展的內(nèi)側(cè)開放式截骨術(shù)式主要有AO 雙平面內(nèi)側(cè)開放式截骨［3］、內(nèi)側(cè)開放式HTO［4］和一刀切脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放式HTO［5］。近年來，我們先后開展了開放式HTO 及一刀切脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放式HTO，并在兩種手術(shù)方式及其各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化操作，建立了一種改良內(nèi)側(cè)開放式HTO。本文通過60 例病例的回顧性分析，評(píng)估該術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年7 月到2018 年7 月在我院接受改良內(nèi)側(cè)開放式HTO 的膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的資料。其中，男11 例，女49 例；年齡50～71 歲（平均63 歲）；受累關(guān)節(jié)左側(cè)28 例，右側(cè)32例；BMI 26.27～25.64 kg／m2（平均23.93 kg／m2）；Kellgren-Lawrence 分級(jí)：Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)53 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙；②X 線提示膝關(guān)節(jié)主要退變位于內(nèi)側(cè)間室；③保守治療效果不理想。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀和X 線片提示病變累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室；②既往有膝關(guān)節(jié)韌帶（如內(nèi)外側(cè)副韌帶，前后交叉韌帶等）損傷，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；③合并半月板損傷或既往接受過半月板切除手術(shù)；④合并其他疾病影響膝關(guān)節(jié)功能。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，以脛骨后內(nèi)側(cè)緣前方0.5 cm 與截骨面標(biāo)記線的交點(diǎn)為中心作4～6 cm 切口；逐層切開分離，顯露脛骨內(nèi)側(cè)面，通過脛骨結(jié)節(jié)下1／3、上脛腓聯(lián)合下0.5 cm 并與關(guān)節(jié)線（或股骨遠(yuǎn)端兩骨髁的連線）成30 °交角鉆入1 枚克氏針，C 臂機(jī)透視下確定克氏針位置理想；在導(dǎo)向器輔助下平行于第1枚克氏針，打入第2 枚克氏針；在導(dǎo)向器輔助下利用克氏針進(jìn)行皮質(zhì)弱化；利用骨刀打開內(nèi)側(cè)及前后方皮質(zhì)；使用專用擴(kuò)張器由薄到厚逐個(gè)擴(kuò)張直至股骨內(nèi)外側(cè)髁遠(yuǎn)端連線與腓骨中軸線成93 °夾角；游標(biāo)卡尺測量撐開器厚度，在截骨端置入相應(yīng)厚度的楔形異體骨塊；可吸收線縫合剝離的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和鵝足，盡可能封閉截骨端；維持肢力線，然后置入花式“π”形雙柱鎖定鋼板；沖洗，留置引流管，逐層縫合（圖1）。

圖1 改良內(nèi)側(cè)開放式HTO 手術(shù)過程Fig.1 Procedure of modified medial open high tibial osteotomy

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1 天鼓勵(lì)患者扶拐部分負(fù)重下地行走（約15 kg 重量），康復(fù)師床邊指導(dǎo)進(jìn)行下肢肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉。術(shù)后4 周過渡到全負(fù)重行走。術(shù)后常規(guī)用低分子肝素抗凝，預(yù)防靜脈血栓。

1.4 觀察指標(biāo)

本組患者均于術(shù)前和術(shù)后3、6 個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺評(píng)分（VAS）和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）［6］，并進(jìn)行X 線攝片，評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能及力線恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，手術(shù)前后的VAS、KSS 評(píng)分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，術(shù)前術(shù)后脛股角和后傾角的對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間為（60.21±8.64）min，術(shù)中出血量為（75.28±6.34）mL。所有患者術(shù)后隨訪12～24 個(gè)月。

如表1 所示，術(shù)后3、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分和KSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.001），且隨著時(shí)間推移，評(píng)分存在逐漸好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS 和KSS 評(píng)分Table 1 The VAS and KSS scores of the patients in the two groups at different time points

截止到末次隨訪，患者術(shù)后脛股角較術(shù)前減?。≒＜0.005），術(shù)后脛骨后傾角較術(shù)前無顯著性差別（P＞0.05）。

本組中1 例患者術(shù)中發(fā)生外側(cè)合頁骨折，術(shù)后予以外翻支具輔助固定6 周，骨折愈合良好。所有患者為發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

我國目前已快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病人群也在迅速增加，其中約74%為內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎［7-8］。脛骨高位截骨是治療內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式。相對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脛骨高位截骨操作較為簡單，更適合在基層醫(yī)院開展，已經(jīng)成為膝骨性關(guān)節(jié)炎階梯化治療策略的重要組成部分。

各種內(nèi)側(cè)開放式截骨的具體操作各有所長。內(nèi)側(cè)開放式HTO 要求同時(shí)進(jìn)行腓骨截骨，其脛骨截骨線也更靠上，定位在脛骨平臺(tái)與脛骨干交界處到腓骨小頭尖的水平，內(nèi)固定物采用常規(guī)的tomofix 鎖定板。而一刀切脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放式HTO 則無需進(jìn)行腓骨截骨，脛骨側(cè)截骨線相對(duì)偏下，通過脛骨結(jié)節(jié)下1／3、上脛腓聯(lián)合下0.5 cm 并與關(guān)節(jié)線成30 °夾角，且采用獨(dú)特的“π”形雙柱鎖定鋼板固定。生物力學(xué)研究表明，相對(duì)于tomofix 單柱鎖定板，雙柱鎖定鋼板術(shù)后可以提供更堅(jiān)強(qiáng)的支持，促進(jìn)患者術(shù)后早期負(fù)重行走，減少力線丟失現(xiàn)象的發(fā)生。

我們?cè)趯?duì)上述兩種術(shù)式的應(yīng)用過程中，結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)建一種改良內(nèi)側(cè)開放式HTO。該術(shù)式無需進(jìn)行腓骨截骨，脛骨截骨面定位參照一刀切脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放式HTO，并使用雙柱鎖定鋼板進(jìn)行固定。隨訪結(jié)果提示，該術(shù)式可顯著緩解疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后X 線攝片提示，患者術(shù)后脛股角較術(shù)前減小，術(shù)后脛骨后傾角較術(shù)前無明顯差異。

綜上所述，改良內(nèi)側(cè)開放式HTO 進(jìn)一步簡化了HTO 操作流程，減少了術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。