汪欽 嚴清 孫俊 方晨 武洵 史圖龍

各種原因引起的骨組織缺血，微循環(huán)障礙，進而導致成骨細胞和骨髓組織死亡稱為骨壞死，最常見部位為髖部（股骨頭缺血性壞死），其次為膝部（膝關(guān)節(jié)骨壞死）。膝關(guān)節(jié)骨壞死分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩類。Ahlback 等［1］首次報道了膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（Spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK），多發(fā)于55 歲以上的女性。表現(xiàn)為單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴負重疼痛、靜息痛及夜間痛，關(guān)節(jié)功能及活動度基本正常。發(fā)病原因不明，可能與軟骨下骨局部血運障礙及微骨折有關(guān)，需要與繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Secondary osteonecrosis of knee，SON）相 鑒 別。SONK 治療方法較多，包括藥物治療、關(guān)節(jié)鏡下鉆孔減壓、軟骨移植和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）。UKA已廣泛應用于膝關(guān)節(jié)各種疾病的治療，但其用于治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的相關(guān)文獻報道較少。2017年2 月至2019 年5 月，我們采用UKA 治療SONK患者30 例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2017 年2 月至2019 年5 月我院關(guān)節(jié)外科收治的SONK 患者30 例，均實施單側(cè)UKA治療。所有患者術(shù)前影像學檢查完善并明確診斷，排除髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)平臺及股骨外側(cè)髁的病變。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生實施，采用的假體為LINK 固定平臺單髁，術(shù)前及術(shù)后拍攝患膝正側(cè)位X 線片及站立位雙下肢X 線片。

納入標準：①術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及MRI明確診斷為SONK；②患膝前后交叉韌帶和側(cè)副韌帶完整；③患膝關(guān)節(jié)活動度＞100 °，內(nèi)翻畸形＜15 °，屈曲攣縮＜10 °；④BMI＜40 kg／m2；⑤患膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)正常；⑥年齡＞55 歲；⑦保守治療無效；⑧無嚴重心、腎、肝功能障礙的患者。

本組中男12 例、女18 例；左膝13 例，右膝17例；年齡65～82 歲，平均75 歲；BMI 為24.5～31.8 kg／m2（平均28.8 kg／m2）；病程2～7 年。所有病例均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及明確外傷。4 例患者有糖尿病史，所有患者均無激素使用史及血液、風濕病史。患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)劇烈疼痛，根據(jù)Koshino 分期，Ⅱ期5 例、Ⅲ期12 例、Ⅳ期13 例。術(shù)前VAS 評分5～9 分，平均6 分；膝關(guān)節(jié)活動度105 °～120 °，平均113.5 °；膝關(guān)節(jié)HSS 評分62～71 分，平均70.4 分。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一治療組的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，選用LINK 固定平臺單髁膝關(guān)節(jié)假體。所有患者采用腰麻或全麻，全程使用氣囊止血帶。切口起自髕骨內(nèi)緣至關(guān)節(jié)線下方約3 cm，切開皮膚、皮下組織，保留脛骨結(jié)節(jié)平臺內(nèi)側(cè)緣，切除內(nèi)側(cè)半月板，切除脛骨近端，用脛骨切割導向器定位脛骨力線，確定脛骨平面，將脛骨矢狀面和水平面截骨，維持5 °后傾角，切除脛骨近端后，將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直的位置，將間隔墊塊插于關(guān)節(jié)間隙，擺鋸截除股骨軟骨面及后髁，測量股骨大小，選擇相應的股骨試模，測量脛骨大小，選擇合適的脛骨試模，并鉆孔，開槽。裝入合適大小的股骨及脛骨試模，測試屈伸間隙平衡滿意，脈沖沖洗后徹底清洗截骨面，行“雞尾酒”關(guān)節(jié)周圍注射。注射范圍為內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、皮膚及皮下組織。選用股骨及脛骨假體，預涂骨水泥，安裝對應骨端并固定，待骨水泥固化后，檢查膝關(guān)節(jié)活動良好，置入引流管，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后預防性使用抗生素頭孢唑林48 h，如術(shù)后白細胞、血沉及CRP 等指標升高，可適當延長抗生素使用時間。術(shù)后6 h 給予低分子肝素或立伐沙班抗凝治療，治療周期為4～6 周，并予以冰敷儀冰敷，補液，鎮(zhèn) 痛，支 持 對 癥 治 療。術(shù) 后 切 口 引 流量＜50 mL時拔除引流管。術(shù)后第1 天即指導患者行膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能訓練、股四頭肌等長舒縮及踝泵功能訓練，在家屬陪同下借助助行器下地行走。

1.2.3 術(shù)后評價

術(shù)后采用VAS 評分、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛股角等指標對療效進行評價。

2 結(jié)果

30 例患者術(shù)后隨訪5～9 個月（平均6.5 個月）。所有患者術(shù)后切口一期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)X 線片及雙下肢站立位全長片顯示假體位置良好、力線矯正滿意，無假體對位不佳、假體周圍骨折、假體松動等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)未見繼發(fā)性退變?；颊咝g(shù)前HSS 評分、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛骨角分別為65±3.6、6.9±0.7、114.58 °±14.22 °、180 °±2.7 °；術(shù)后HSS 評分、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛骨角分別為90±2.7、1.9±0.4、110.00 °±8.53 °、176 °±4.7 °。所有患者術(shù)后HSS 評分、VAS 評分、脛骨角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），而膝關(guān)節(jié)活動度手術(shù)前后無明顯差異（P＞0.05）。

3 典型病例

女性，64 歲，右膝疼痛半年余，右膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死Ⅲ期，行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，術(shù)后隨訪6 個月，假體位置良好，未見假體斷裂或者松動（圖1-7）。

4 討論

4.1 SONK 的病因及發(fā)病機制

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

膝關(guān)節(jié)骨壞死分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性骨壞死一般見于某些特定誘因，包括明確的膝關(guān)節(jié)外傷、糖尿病、痛風、長期飲酒（超過10 年）、大劑量或者長期使用激素、感染和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等［2］。SONK 又被稱為自發(fā)性、特發(fā)性或原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，該病的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不十分明確，目前比較公認的為應力源性和血管源性兩種理論［3-4］。前者認為疾病的機制是軟骨下骨損傷繼而形成微骨折的結(jié)果［5-7］。Koshino［8］發(fā)現(xiàn)Koshino分期Ⅰ期的患者標本有軟骨下骨折線和骨折周圍組織的纖維化，而Koshino 分期Ⅱ期患者的標本中有骨組織的再生和修復反應，Ⅰ期和Ⅱ期患者標本均無明確壞死組織出現(xiàn)；而Koshino 分期Ⅲ和Ⅳ期患者的軟骨組織標本可發(fā)現(xiàn)明確的壞死組織；但Ⅲ期和Ⅳ期病變也略有不同，Ⅲ期患者壞死和修復共同存在，而Ⅳ期病變無修復組織，完全以壞死組織和空腔為主。本組中，30 例骨壞死患者均表現(xiàn)為劇烈的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，均有明確壓痛點，均無明確膝關(guān)節(jié)外傷史，且均伴有負重疼痛及夜間靜息痛。從應力源性理論分析，SONK 患者可有這種特殊的臨床表現(xiàn)。但血管源性理論認為是微小血管的病變最終導致骨組織的缺血性無菌性壞死。該理論可解釋SONK 多見于脛骨內(nèi)側(cè)平臺和膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁負重區(qū)［9］，而外側(cè)平臺及股骨外側(cè)髁則很少受累。應力源性理論和血管源性理論均有其各自的支持證據(jù)，我們認為這兩個學說互相支持且互相影響、并非獨立存在。SONK 的發(fā)病機制需進一步的臨床研究證實，以指導臨床對該類疾病進行早期行預防性治療。

4.2 臨床特點

該病多發(fā)于55 歲以上的女性，以單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴負重疼痛、靜息痛及夜間痛，一般有明確的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點，膝關(guān)節(jié)X 線片及MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)壞死病變范圍位于股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)平臺。患者急性起病，負重后加劇疼痛，一些患者可伴有夜間靜息痛，休息后疼痛無明顯緩解，口服非甾體類抗炎藥可部分緩解疼痛。少數(shù)患者起病持續(xù)時間較短，數(shù)周后自行減輕。大多數(shù)患者無明確的膝關(guān)節(jié)外傷史，無糖尿病、痛風、長期飲酒、大劑量或者長期使用激素等病史。體格檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有明顯壓痛，大部分患者可用單一手指指出明確的部位。部分患者浮髕試驗陽性，MRI 檢查可見髕上囊積液。非急性期的膝關(guān)節(jié)壞死患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形也不常見，大部分患者膝關(guān)節(jié)前后的側(cè)方穩(wěn)定性無影響［10］。本組30 例患者均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動正常，穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的止點及內(nèi)側(cè)平臺處壓痛明顯，符合SONK 的臨床特點。

4.3 SONK 的治療方法及療效

SONK 的治療分為保守治療及手術(shù)治療兩大類。治療方法的選擇需根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)壞死情況及活動強度來綜合判斷。保守治療方法包括免負重、消炎止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及電磁脈沖等。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下的清理，對于關(guān)節(jié)面完整的Ⅱ期患者行鉆孔減壓微骨折技術(shù)，對于Ⅲ期患者可行軟骨移植手術(shù)，包括自體及異體的軟骨移植。對于Ⅳ期患者可選擇脛骨高位截骨術(shù)（HTO）、單髁置換術(shù)（UKA）、全膝置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能短時間緩解癥狀，對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞少，但遠期效果欠佳，隨著時間的進展，壞死范圍會逐漸增大，最終仍需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于膝關(guān)節(jié)的終末期病變，UKA 與TKA 是普遍的手術(shù)方式。與TKA 相比較，UKA 是一種保膝手術(shù)，既保留了膝關(guān)節(jié)的原始結(jié)構(gòu)，包括前后交叉韌帶、外側(cè)半月板，也保留了膝關(guān)節(jié)的本體感覺，更符合目前的微創(chuàng)理念。Foran 等［11］對40 例（50 膝）自發(fā)性骨壞死行UKA 術(shù)后的患者滿意度及假體的遠期生存率進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～5年HSS 優(yōu)良率為95%，1 例外傷后假體骨折，1 例骨溶解假體松動需行翻修手術(shù)，長期的假體生存率為92.4%。Heyse 等［12］回顧性分析48 例SONK 患者（Kashino Ⅲ、Ⅳ期）UKA 術(shù)后資料，平均隨訪時間為12.4 年，KSS 評分由術(shù)前的73±20 增加到168±25，10 年的假體生存率達到94.7%，滿意度為96.6%。Bruni 等［13］回顧分析79 例Kashino Ⅳ期SONK 患者行UKA 的術(shù)后資料，結(jié)果顯示患者KSS 評分由術(shù)前71.8±14 增加到159±29，VAS 評分由7.9＋1.2 降低到1.7±1.3，脛股角由術(shù)前180 °±2.3 °改善為176 °±2.5 °，下肢力線恢復滿意，假體的10 年生存率為92%。本組30 例患者的臨床特點、影像學檢查、術(shù)前檢查均符合UKA 的手術(shù)指征。術(shù)后結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高，27 例術(shù)后無疼痛，3 例有輕微疼痛，與患者的耐受程度有關(guān)，通過藥物治療后均緩解。

4.4 UKA 治療SONK 的體會

近年來，隨著人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)的不斷發(fā)展，UKA 手術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎上已取得良好的效果［14］。UKA 相對于TKA 手術(shù)，病例的選擇更加重要。SONK 的病例選擇應該嚴格遵循UKA 的手術(shù)適應證，在進行病例篩選時應更加嚴格，年齡小于55 歲、活動量大及參加重度體力活動者應慎重選擇。對于外側(cè)間室病變，髕股關(guān)節(jié)病變（出現(xiàn)象牙質(zhì)改變）患者，均不宜行UKA。對于膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨壞死的患者，UKA更不適用。因其病變常累及內(nèi)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)，甚至干骺端，范圍過大，而UKA 只適合于單純內(nèi)側(cè)間室病變。因此，術(shù)前常規(guī)行MRI 檢查較為重要，本組30 例患者術(shù)前常規(guī)行MRI 檢查，可以對膝關(guān)節(jié)骨壞死的類型明確診斷，并能了解骨壞死的范圍、膝關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、髕股關(guān)節(jié)、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶的完整性［13］。UKA 手術(shù)中軟組織的松解及截骨決定了術(shù)后下肢的力線，假體過度內(nèi)翻會導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應力集中，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)疼痛，嚴重者導致假體磨損、松動、關(guān)節(jié)翻修。假體過度外翻會導致膝關(guān)節(jié)外側(cè)應力集中，進而導致外側(cè)間室退變加速，嚴重者需行全膝關(guān)節(jié)置換。另有研究表明，脛骨截骨后傾角過度會增加UKA 手術(shù)的翻修率。因此，準確的截骨、軟組織松解、假體的安裝是保證良好的下肢力線的前提，下肢良好的力線決定了假體的使用壽命。此外，手術(shù)中還應注意術(shù)中保護前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶，避免損傷，導致UKA 手術(shù)的失敗。術(shù)中應徹底清除髁間窩及股骨后方的骨贅，假體安裝后應完整去除膝關(guān)節(jié)后方的骨水泥，避免假體位置不良，并反復測試膝關(guān)節(jié)屈伸間隙的平衡。本研究的不足之處在于樣本數(shù)較少，隨訪時間較短，不能對UKA 術(shù)后長期手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥以及假體使用壽命以及翻修率做出準確判斷，因此仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗加以證實。