李凱華 李玉民 曾俊杰

骨質(zhì)疏松為骨科領(lǐng)域多發(fā)性骨骼疾病類型，臨床以骨結(jié)構(gòu)退化、骨量減少為主要特征，是誘導(dǎo)胸腰椎壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素。隨著人口日趨老齡化，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折發(fā)病率也隨之增高。胸腰椎壓縮性骨折一般由于前柱在壓力下崩潰，后柱受到牽張導(dǎo)致，臨床骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折多需手術(shù)治療［1-3］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Perculaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphosis，PKP）是目前臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用術(shù)式［4-5］。兩種方法均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇尚未達(dá)成一致意見［6-7］。本研究將兩種術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院自2015 年12 月至2017 年5月手術(shù)治療的135 例經(jīng)影像學(xué)及骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的患者治療。所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為PVP 組（n＝70）和PKP 組（n＝65）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、骨折部位、骨折椎體數(shù)量和骨質(zhì)疏松程度等一般情況均明顯差異，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮骨折，傷椎椎體后壁完整，椎管正常；脊髓、神經(jīng)根無明顯受壓；所有患者均符合《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014 版）》［8］和《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病、脊髓神經(jīng)損傷和凝血功能障礙者；存在惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

PKP 組：患者俯臥位，局麻，C 臂機(jī)透視下行患椎環(huán)形影定位并體表標(biāo)記，于弓環(huán)外上方棘突旁約3 cm 處塌陷終板穿刺，針尖位于椎體前中約1／3 深度且未超過棘突，拔出穿刺針，更換套筒，并置入工作導(dǎo)管，導(dǎo)至膨脹式球囊，注顯影劑擴(kuò)張球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張到椎體邊緣或椎體高度恢復(fù)，停止注入顯影劑并取出球囊；C 臂機(jī)透視下，將調(diào)好的骨水泥緩慢注入，骨水泥至椎體邊緣時(shí)停止注射，骨水泥呈現(xiàn)為牙膏形狀時(shí)為完全硬化，去除穿刺針。

表1 兩組患者的一般情況Table 1 The general information of the patients in the two groups

PVP 組：患者俯臥位，局麻，墊高腰部，C 臂機(jī)透視下行患椎環(huán)形影定位并行體表標(biāo)記，于弓環(huán)外上方棘突旁約3 cm 處于塌陷終板處穿刺，置入導(dǎo)針，將空心導(dǎo)管鉆入病錐，C 臂機(jī)透視確認(rèn)位置及深度，注入造影劑，將骨水泥注入患椎，C 臂機(jī)確認(rèn)下椎體骨折高度恢復(fù)情況。

兩組患者術(shù)后嚴(yán)格制動(dòng)，不得扭轉(zhuǎn)身軀，術(shù)后24 h 佩戴護(hù)具，適量下地行走活動(dòng)，2 周后行五點(diǎn)支撐法鍛煉腰背肌，但不可負(fù)重，避免彎腰和轉(zhuǎn)腰。術(shù)后隨訪24 個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估

術(shù)后2 個(gè)月評(píng)估療效，療效分為3 級(jí)。顯效：壓縮椎體大部分恢復(fù)正常狀態(tài)，骨折愈合，腰部無不適，功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)；有效：骨折愈合，腰痛基本消失，腰段外觀及椎體形態(tài)較術(shù)前改善；無效：局部疼痛，局部畸形無改變，功能障礙。

1.3.2 VAS 評(píng)分、椎體前緣高度比、Cobb 角和功能障礙指數(shù)

分別于術(shù)前，術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、12個(gè)月和24 個(gè)月進(jìn)行VAS 評(píng)分。0 分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。X 線測(cè)量椎體前緣高度、椎體中線高度、Cobb 角（脊柱彎曲最頂端的兩個(gè)椎體下緣所成的角度）。ODI 評(píng)估活動(dòng)能力，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，共9 個(gè)項(xiàng)目。0 分：活動(dòng)功能正常；5 分：活動(dòng)功能受限最嚴(yán)重。

1.3.3 骨水泥滲漏、椎體新發(fā)骨折率及總骨折率

術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估骨水泥滲漏情況。記錄所有患者隨訪期間椎體新發(fā)骨折和總骨折情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

PVP 組顯效、有效、無效例數(shù)分別為38 例、24例、8 例，總有效率為88.57%；PKP 組分別為42 例、22 例、1 例，總有效率為98.46%。與PVP 組比，PKP 組的總有效率更高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb角比較

如表2 所示，術(shù)前和術(shù)后1 d，兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb 角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、12 個(gè)月和24個(gè)月，VAS、ODI 和Cobb 角明顯降低（P＜0.05），椎體前緣高度比明顯增高（P＜0.05）。與PKP 組比，PVP 組術(shù)后1 周～術(shù)后12 個(gè)月的VAS 降低更明顯（P＜0.05），術(shù)后1～24 個(gè)月的ODI 降低更明顯（P＜0.05），其他指標(biāo)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb 角Table 2 VAS，ODI，vertebral anterior margin height ratio and Cobb angle of patients in the two groups

2.3 兩組骨水泥滲漏及其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PVP 組中有14 例發(fā)生骨水泥滲漏，其中滲漏發(fā)生在脊柱旁組織6 例，椎管內(nèi)硬膜外4 例，椎旁靜脈2 例和鄰近椎間隙2 例。PKP 組中發(fā)生骨水泥滲漏5 例，其中滲漏發(fā)生在脊柱旁組織2 例，椎管內(nèi)硬膜外1 例，椎旁靜脈1 例和鄰近椎間隙1 例。與PVP 組比，PKP 組骨水泥滲漏發(fā)生率更低（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀及感染和硬膜外血腫等并發(fā)癥。

2.4 兩組患者椎體新發(fā)骨折和總骨折發(fā)生情況比較

PVP 組椎體新發(fā)骨折和總骨折數(shù)分別為3 例和5 例，PKP 組分別為2 例和4 例，兩組患者椎體新發(fā)骨折和總骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是脊柱骨折的常見類型，合并骨質(zhì)疏松的患者往往是胸腰椎壓縮性骨折的高發(fā)人群［10-12］。當(dāng)治療不當(dāng)，脊柱椎體極易嚴(yán)重變形，影響脊柱椎體功能進(jìn)而影響生活和工作［13］。胸腰椎壓縮性骨折臨床常采用手術(shù)治療，PVP 和PKP 是兩種常見的術(shù)式。

PVP 治療在于將膠凝狀的骨水泥采用加壓注射器注入椎體以支撐坍塌的椎體，迅速凝固椎體血管，可快速止痛，早期恢復(fù)胸腰椎功能，具有安全性好、起效快和術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)［14-15］。PKP 治療是通過擴(kuò)張球囊達(dá)到恢復(fù)骨折椎體原有的解剖結(jié)構(gòu)，將骨水泥注入椎體并固定，恢復(fù)患椎的支撐能力［16-17］。兩者的相同之處在于骨水泥注入，凝固后可穩(wěn)定斷裂的骨小梁，提高前中柱的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，改善椎體力學(xué)傳導(dǎo)，提高脊柱生物力學(xué)特性；另外，骨水泥在聚合時(shí)釋放產(chǎn)生的熱量破壞了椎體周圍感覺神經(jīng)末梢，有效緩解患者的疼痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，接受PVP 和PKP 治療的患者術(shù)后近期至術(shù)后24 個(gè)月的VAS、ODI 和Cobb 角均明顯降低，椎體前緣高度比均明顯增高。

PVP 和PKP 不同在于PVP 依靠術(shù)中體位復(fù)位來恢復(fù)椎體高度。PVP 操作相對(duì)簡(jiǎn)潔，經(jīng)皮椎弓根或外側(cè)注入骨水泥至患椎，加固傷椎椎體，糾正后凸畸形并防止塌陷加重，但對(duì)壓縮椎體的復(fù)位效果有限，原因在于PVP 采取高壓注射，加之骨水泥存在流動(dòng)性，術(shù)后骨水泥容易滲漏到椎內(nèi)，損傷脊髓及神經(jīng)根，一定程度上降低了手術(shù)效果；PKP 是在PVP 基礎(chǔ)上的改進(jìn)術(shù)式，通過球囊將椎體充分?jǐn)U張，在椎體中構(gòu)成封閉的骨性腔，再向椎體內(nèi)球囊注入造影劑，通過壓實(shí)和擴(kuò)張椎體來恢復(fù)椎體高度，因此PKP 可顯著降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善畸形的脊柱［18-20］。本研究結(jié)果表明，與PVP 組相比，PKP 組患者發(fā)生骨水泥滲漏發(fā)生率較低（P＜0.05），術(shù)后1 周～術(shù)后12 個(gè)月的VAS 降低更明顯（P＜0.05），術(shù)后1～24 個(gè)月的ODI 降低更明顯（P＜0.05）。

綜上所述，我們認(rèn)為，PKP 法優(yōu)于PVP 法。