侯范金 殷莉波

Mikamo 于1896 年首先提出切開法重瞼成形術(shù)（傳統(tǒng)切開法）［1］，該方法目前仍在廣泛使用。但該方法易形成切口凹陷，亦可導(dǎo)致上瞼提肌肌力下降。Park［2］在1999 年提出眼輪匝肌-上瞼提肌固定技術(shù)，該方法較傳統(tǒng)切開法優(yōu)勢明顯，重瞼形成更符合生理。我們將Park 法術(shù)式用于修復(fù)傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)后效果不佳患者，取得了較好的改善效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018 年10 月至2020 年3 月，共32 例傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)后效果不佳患者，就診時間為術(shù)后6 個月至3 年。其中，男性2 例，女性30 例；年齡18～35歲。本組中有醫(yī)源性輕度上瞼下垂4 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 重新設(shè)計切口線

本組患者均采用局部浸潤麻醉，以Park 法重瞼術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中重新設(shè)計切口線，并設(shè)計切除皮膚的寬度。如皮膚切除范圍包含原切口線或高于原切口線，可直接切除新設(shè)計范圍內(nèi)的皮膚；如新設(shè)計切口線低于原切口位置，在已產(chǎn)生高位粘連的情況下，需在新設(shè)計切口的下緣起逆向充分松解眼輪匝肌與上瞼提肌形成的瘢痕，直至原有的重瞼切口黏連消失。

1.2.2 暴露眶隔及上瞼提肌腱膜

按新設(shè)計切口線去除皮膚后，自原切口位置或新設(shè)計切口的下緣打開眼輪匝肌并于肌下向頭側(cè)位逆向分離，分離寬度約5～7 mm，此時可見增厚黃亮的Roof 層，在原切口或新設(shè)計切口下緣正下方打開Roof 層，暴露眶隔筋膜。從眶隔脂肪最突出部位向兩側(cè)剪開，無明顯眶脂突出患者可仔細(xì)尋找殘存眶脂，并從殘存部位中心處向兩側(cè)剪開，以避免損傷上瞼提肌腱膜。將眶隔全層打開，松解腱膜表面限制性結(jié)構(gòu)，差異化處理眶脂肪，保留或部分切除。

1.2.3 查看有無上瞼提肌腱膜損傷

術(shù)中充分暴露上瞼提肌腱膜，并查看有無損傷。本組中有4 例存在明顯的上瞼提肌腱膜裂孔，位置多在中內(nèi)側(cè)，修補(bǔ)后觀察兩側(cè)角膜暴露的對稱性。

1.2.4 縫合固定

將殘存的眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜聯(lián)合增厚區(qū)域（Septoaponeurosis junctional thickening，SAJT）用7-0尼龍線縫合固定，位置分別設(shè)定在瞳孔上緣及切口中外側(cè)1／3 處。部分眶脂殘存較少患者，為防止三眼皮形成，可用6-0 可吸收線將殘存脂肪固定于新設(shè)計切口下緣正下方的上瞼提肌腱膜處或SAJT 處。術(shù)畢，7-0 尼龍線自內(nèi)而外間斷縫合。

2 結(jié)果

32 例患者切口均一期愈合，腫脹輕。術(shù)后隨訪時間6～20 個月，重瞼形態(tài)穩(wěn)定，角膜暴露率較修復(fù)前提高，切口瘢痕及凹陷減輕?；颊呖傮w認(rèn)為改善效果明顯。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

易成剛等［3］的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，漢族人口中雙側(cè)單瞼、一單一雙總體發(fā)生率分別為40.85% 和6.16%。重瞼手術(shù)在美容外科臨床極為常見，傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)仍在廣泛應(yīng)用。該術(shù)式重瞼效果確切，可切除多余的上瞼皮膚及肥厚的眶隔脂肪。但該方法易于瞼板前形成粘連，術(shù)后眼瞼水腫時間長，并可在重瞼線上下形成臺階式外觀，導(dǎo)致重瞼外形僵硬［4］；且因患者個體差異，在修剪瞼板上緣組織過程中，易損傷上瞼提肌腱膜，導(dǎo)致上瞼下垂［1］。

Park 法重瞼術(shù)更加仿生，術(shù)后重瞼形態(tài)更佳，并且不損傷眼輪匝肌［5-6］。Park 法相對傳統(tǒng)切口法需要充分暴露上瞼提肌腱膜，在此同時必然打開堅韌的眶隔筋膜，少數(shù)患者存在明顯的下橫韌帶［2］，限制了上瞼提肌的運動，利用Park 法修復(fù)后可以提高患者的角膜暴露率。應(yīng)用Park 法完全打開眶隔可以充分暴露上瞼提肌腱膜，有利于發(fā)現(xiàn)上瞼提肌腱膜裂孔并修補(bǔ)。我們以Park 法修復(fù)了多例因傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)導(dǎo)致的輕度上瞼下垂，效果良好。

SAJT 是眶隔返折在上瞼提肌腱膜區(qū)增厚的地方，這是一個明確的解剖標(biāo)志，有利于術(shù)中明確固定高度，有利于術(shù)中的調(diào)整觀察。傳統(tǒng)切開法需切除切口正下方的肌肉，修剪瞼板上緣及瞼板前組織，將皮膚與瞼板上緣直接縫合，易形成切口凹陷，切口瘢痕在凹陷處更為明顯，閉眼后因切口凹陷致組織不連續(xù)，部分患者出現(xiàn)類似肉條狀外觀。改進(jìn)的Park法可以通過修剪板前組織，切除Roof 層等改善臃腫情況，并且固定方式更加靈活，可以和上瞼提肌腱膜或SAJT 固定。這些改良使得Park 法的應(yīng)用更加廣泛［7］，并且可以明顯改善切口凹陷，減輕瘢痕，重瞼外形更加自然美觀。