李光玲，林 云，李心娜（通訊作者）

（解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)醫(yī)技保障科心電超聲室 北京 100120）

從1995年起，Daily等第一次對外報道HT合并甲狀腺乳頭狀癌以來，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上漲的態(tài)勢，診斷及治療情況得到臨床醫(yī)學(xué)者的廣泛重視。不同HT患者的病程長短、病變過程有差異，故而臨床表現(xiàn)也有別，進(jìn)而使其聲像圖特征有交錯繁雜的表現(xiàn)，增加了HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的難度，一些病例需要歷經(jīng)術(shù)后病理檢查才能確診，可能造成良性患者承受不必要的痛苦。實時超聲彈性成像是近些年發(fā)展起來的一種新診斷技術(shù)，既往多利用其鑒別診斷單純甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但在HT合并結(jié)節(jié)患者臨床診斷中鮮有報道[1]。本文采用超聲彈性成像內(nèi)的SR法對HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)做出定量評估，以更為全面、透徹的闡明SR用于診斷HT合并結(jié)節(jié)時表現(xiàn)出的價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2018年1月—2020年1月經(jīng)我部檢查且術(shù)后病理檢查確診為HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的78例患者資料進(jìn)行分析，其中男性18例，女性60例；年齡14～72歲不等，平均年齡為（43.84±13.07）歲；單發(fā)62例，多發(fā)16例，共計110個結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)81個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、HT結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤分別有58、11、2個；經(jīng)統(tǒng)計，共有29個惡性結(jié)節(jié)，其中乳頭狀癌、髓樣癌分別28例、1例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏HT背景；②結(jié)節(jié)周圍沒有或者罕見正常腺體組織；③整個結(jié)節(jié)均是囊性成分；④伴有頭頸部放射治療史者。以上入選病例均主動進(jìn)行二維超聲和RTE檢查，本試驗通過醫(yī)學(xué)倫理委員會準(zhǔn)許。

1.2 儀器和方法

利用西門子ACUSON S2000彩超診斷儀，探頭頻率設(shè)定為8.0～13.0 MHz?；颊呷∪フ硌雠P位，最大限度的裸露頸前區(qū)，規(guī)避過度牽拉頸部肌肉的情況。常規(guī)進(jìn)行超聲檢查：利用二維超聲觀測甲狀腺樣態(tài)、尺寸大小以及實質(zhì)回聲特點；精確闡述甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)所處方位、形態(tài)、尺寸、數(shù)量、邊緣、是否存在聲暈、內(nèi)部回聲特點及鈣化所屬類別（直徑＜2 mm、≥2 mm分別被定義為微小、粗大鈣化）。

在常規(guī)二維超聲檢查結(jié)束后，開啟實時超聲彈性成像檢查。選擇適宜度較高的樣框，設(shè)定的范疇為觀察結(jié)節(jié)及其周邊甲狀腺組織、甲狀腺前方的胸鎖乳突肌。回放以上過程錄入的圖像，選取一幀穩(wěn)定性較強(qiáng)、清晰度偏高的圖像，同時于其取樣框中畫出感興趣區(qū)（ROI）A、B，A、B對應(yīng)的分別是病變區(qū)、參照區(qū)。利用儀器自帶系統(tǒng)依次測算出ROI區(qū)域的平均彈性應(yīng)變數(shù)及兩者的比值，獲得病變區(qū)域SR。

均組織2名臨床經(jīng)驗豐富的超聲診斷醫(yī)師完成以上所闡述的檢查及圖像分析內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本次試驗研究選用SPSS 16.0軟件包，計量資料用（x-±s）表示，行t檢驗。結(jié)合病理檢查結(jié)果勾畫受試者工作特征曲線（ROC曲線），明確診斷臨界位點，測算出SR并判斷其鑒別診斷HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、精確性等。經(jīng)計算若P＜0.05，則提示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料整體分析，惡性結(jié)節(jié)29個（26.36%）、SR中位數(shù)為3.12（1.88，5.10）；良性結(jié)節(jié)81個（73.64%），其SR中位數(shù)為1.60（1.16、2.1）。以上數(shù)據(jù)經(jīng)專業(yè)軟件比較分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

畫出采用SR診斷HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線。測算后得出ROC曲線下面積0.793，標(biāo)準(zhǔn)誤是0.037，95%置信區(qū)間（0.733～0.862，P＜0.001）。

本文將SR=2.72設(shè)定為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的截斷值，當(dāng)SR＜2.72時診斷甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，其在診斷HT合并惡性結(jié)節(jié)的敏感性、的敏感性、準(zhǔn)確率、陽性及陰性預(yù)測值分別是62.07%、85.19%、60.00%、86.25%。見表1。

表1 SR診斷HT合并結(jié)節(jié)良惡性狀況（個）

3 討論

近些年，H T合并甲狀腺癌的患病率有逐年增長趨勢，這可能和人們對本病癥的思想認(rèn)識逐漸提升之間存在一定相關(guān)性。Di Pasquale等[2]在研究中對33例H T患者進(jìn)行長期的隨訪觀察，其均發(fā)展成甲狀腺癌，其中一乳頭狀癌為主，共計30例，占比約為90.91（30/33）。H T合并甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率顯著高于合并其他類型的癌癥，這提示H T的發(fā)病可能和乳頭狀癌之間有一定相關(guān)性。納入本次研究的78例患者110個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)29個，其中乳頭狀癌28個，占比為96.55%（28/29），與以上研究做出的結(jié)論相符合。并且H T是一種慢性、病情可進(jìn)展的疾患，發(fā)展到晚期時甲狀腺功能會出現(xiàn)不同程度的衰退，患者在這樣的病理生理狀態(tài)下行手術(shù)切除時，易進(jìn)一步損傷甲狀腺功能，為減輕手術(shù)對患者身心造成的創(chuàng)傷，規(guī)避術(shù)后甲狀腺功能明顯減退等狀況，準(zhǔn)確鑒別H T合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有很大現(xiàn)實意義。

既往，針對甲狀腺病灶應(yīng)對，臨床醫(yī)生主要依賴觸診進(jìn)行測評，主觀性較強(qiáng)。實時超聲彈性成像是近些年發(fā)展起來的一種新型診斷技術(shù)，其能較清晰、全面的呈現(xiàn)出組織內(nèi)部硬度特點，協(xié)助臨床醫(yī)生通過分析病灶的軟硬程度去辨識病灶的性質(zhì)，SR是超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用階段的一項重要參照指標(biāo)，其可以通過測算病灶區(qū)和其相毗鄰正常組織的比值形式，較為客觀的判斷病灶的軟硬程度[3]。

HT患者的超聲彈性圖像同時具備和其相對應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)，HT病變過程中大量浸潤了淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞，誘導(dǎo)其正常濾泡結(jié)構(gòu)損傷甚至萎縮過程，自體纖維化程度有不斷提升趨勢，特征有甲狀腺腺體質(zhì)地不勻稱、硬度增加，其對應(yīng)的彈性圖像也伴隨病變過程而做出相應(yīng)改變。

本課題研究時對比了數(shù)例正常甲狀腺腺體和同側(cè)胸鎖乳突肌的S R，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者硬度有較高相似度。鑒于此，筆者采用結(jié)節(jié)所在甲狀腺同側(cè)胸鎖乳突肌作為參照區(qū)，測算出SR。結(jié)果表明，惡性、良性結(jié)節(jié)SR中位數(shù)分別為3.12（1.88，5.10）、1.60（1.16、2.1），數(shù)據(jù)有較顯著性的差異（P＜0.05），這提示H T合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度大于良性結(jié)節(jié)，和梁瑾瑜等[4]報道內(nèi)容有很大相似之處。本次研究結(jié)果表明，S R用于鑒別診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的截斷值為2.72，明顯低于采用胸鎖乳突肌作為參照的截斷值，分析其原因可能是由于和甲狀腺組織相比較，胸鎖乳突肌硬度更低的緣故，故而將其設(shè)定為參照的S R截斷值明顯提高，獲得的參數(shù)很可能不能與他類將甲狀腺組織為參照的研究做比較分析。

本研究將S R≥2.72作為截斷值，診斷H T合并甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、陽性及陰性預(yù)測值分別是62.07%、60.00%、86.25%，和既往文獻(xiàn)報道的結(jié)果相比較偏低[5]，對其成因可以做出如下分析：本試驗中選用的是H T甲狀腺組織進(jìn)行比較，結(jié)合病程可以把H T甲狀腺組織病理學(xué)改變分為不同時期，而在不同時期內(nèi)病變組織的臨床特征及病理學(xué)改變不同，進(jìn)而造成組織的硬度指標(biāo)有別。但本次研究結(jié)果表明診斷的特異度較高（85.19%），可能是因機(jī)體患有H T時甲狀腺檢查提示回聲雜亂，還可能合并彌漫性結(jié)節(jié)狀改變，增加了二維超聲精確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的難度，面對以上情況，可以可以將實時超聲彈性成像技術(shù)作為常規(guī)診斷檢查的補(bǔ)充[6]。

綜合本文論述的內(nèi)容，實時超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用階段所檢測到的SR能較為準(zhǔn)確的評估HT并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度值，為臨床診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)提供較科學(xué)憑據(jù)，在甲狀腺疾病診療領(lǐng)域中有較高的普及價值。但鑒于HT病變不同階段可能會誘導(dǎo)甲狀腺組織硬度出現(xiàn)一定改變的狀況，所以實踐中醫(yī)生還需結(jié)合二維超聲檢查結(jié)果綜合分析后作出診斷，從而使疾病診斷的準(zhǔn)確率得到更大保障。